Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ACEBIS

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z każdym składnikiem (ramipryl i bisoprolol) odnoszą się do produktu leczniczego ACEBIS. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Populacje szczególne

Ciąża

Inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) nie należy rozpoczynać stosować w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Zjawisko to jest szczególnie istotne przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub leku moczopędnego, a także przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u następujących pacjentów:⁴

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁵

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron.⁷

Leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Szczególne grupy pacjentów wymagające nadzoru

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁰
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia¹¹
• Osoby w podeszłym wieku¹²

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i w jego trakcie, a dawkowanie odpowiednio dostosować, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹³

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹⁴

Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁵

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). U pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE należy zachować ostrożność, rozpoczynając stosowanie tych leków.¹⁶

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W przypadku obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić i natychmiast wdrożyć terapię ratunkową. Pacjent powinien być pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W przypadku zahamowania ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia może wystąpić u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:¹⁹

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z odwodnieniem
• z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• z kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących trimetoprim lub ko-trimoksazol
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny²¹

  Hiponatremia może wystąpić u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem (zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego – SIADH). Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²²

  Neutropenia/agranulocytoza

  W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów, szczególnie:²³

  • na początku leczenia
  • u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • u pacjentów leczonych innymi produktami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi²⁴

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²⁵

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁶

  Leczenie skojarzone z lekami wpływającymi na układ sercowo-naczyniowy

  Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

  • antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²⁷

  Przerwanie leczenia

  Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁸

  Bradykardia

  Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku ACEBIS należy zmniejszyć.²⁹

  Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

  Beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe.³⁰

  Dławica piersiowa typu Prinzmetala

  Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³¹

  Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

  W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory beta2.³²

  Pacjenci z cukrzycą

  Zaleca się ostrożność podczas stosowania ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.³³

  Ścisły post

  Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁴

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych

  Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.³⁵

  Znieczulenie

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³⁶

  Anestezjolog musi mieć świadomość blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁷

  U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁸

  Łuszczyca

  Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁹

  Guz chromochłonny nadnerczy

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁴⁰

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴¹

  Niewydolność serca

  Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴²

  • cukrzyca insulinozależna (typ I)
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek
  • ciężkie zaburzenia czynności wątroby
  • kardiomiopatia restrykcyjna
  • wrodzona wada serca
  • hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
  • zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴³

  Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

  Laktoza

  ACEBIS zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁴

  Dawka leku ACEBIS	Zawartość laktozy (w postaci jednowodnej)
  2,5 mg + 1,25 mg	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg	81,94 mg
  5 mg + 5 mg	81,94 mg
  10 mg + 5 mg	163,88 mg
  10 mg + 10 mg	163,88 mg

  Sód

  Lek ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁵