Zwężenie tętnicy nerkowej
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) jest istotnym markerem miażdżycowym, wiążącym się z wysoką śmiertelnością sercowo-naczyniową, sięgającą 33-36% w okresie 4-5 lat obserwacji, a nawet 51% po 10 latach u pacjentów po stentowaniu. Szczególnie niekorzystne rokowanie obserwuje się u chorych z niemal całkowitą niedrożnością tętnicy nerkowej (≥95%), gdzie 4-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 48%. Współistniejące czynniki ryzyka, takie jak upośledzona funkcja nerek, choroba tętnic wieńcowych (zwłaszcza trójnaczyniowa), przebyte CABG oraz podwyższone stężenie kreatyniny, dodatkowo zwiększają ryzyko zgonu. Naturalny przebieg ZTN charakteryzuje się progresją zwężenia u 42-53% pacjentów w ciągu pierwszych 2 lat, a całkowita niedrożność rozwija się u 9-16%, co podkreśla konieczność wczesnej diagnostyki i monitorowania zmian naczyniowych.
Zwężenie tętnicy nerkowej – Rokowanie (ocena przewidywanych wyników)
Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) jest częstym objawem miażdżycy i wiąże się z wieloma innymi schorzeniami miażdżycowymi. Choroba ta charakteryzuje się zwiększoną chorobowością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Ten wzrost prawdopodobnie wynika częściowo z chorób współistniejących, jednak samo ZTN może również przyczyniać się do niekorzystnego rokowania.1
Śmiertelność u pacjentów z ZTN
Liczne badania wykazały wysoką ogólną i sercowo-naczyniową śmiertelność u pacjentów z ZTN. Badania prowadzone przez Wollenweber i wsp. ponad 40 lat temu wykazały, że 5-letnia śmiertelność wśród pacjentów z ZTN wynosiła 33%, w porównaniu z 8% wśród pacjentów bez ZTN. W badaniu pacjentów, u których ZTN wykryto podczas cewnikowania serca, Conlon i wsp. odnotowali 35% śmiertelność w ciągu 4 lat obserwacji, w porównaniu z 14% u pacjentów bez ZTN. Wright i wsp. w badaniu 98 pacjentów z ZTN wykazali śmiertelność na poziomie 36%, przy czym większość zgonów miała podłoże sercowo-naczyniowe.2
Wyniki te potwierdzają badania prowadzone na dużej populacji pacjentów Medicare w Stanach Zjednoczonych, gdzie wykazano, że niekorzystne zdarzenia sercowo-naczyniowe, w tym śmiertelność, były znacząco wyższe wśród pacjentów z ZTN.2
Podobnie wysokie wskaźniki zdarzeń obserwuje się wśród pacjentów, którzy przeszli zabieg stentowania ZTN. W dużym wieloośrodkowym rejestrze, Dorros i wsp. odnotowali 4-letnią śmiertelność na poziomie 26%. W badaniu SOCRATES, pacjentów obserwowano przez okres do 10 lat po stentowaniu tętnicy nerkowej, przy czym śmiertelność wzrosła z 9% po roku do 33% po 5 latach i ostatecznie do 51% po 10 latach.3
Badania wykazały także, że u pacjentów z prawie całkowitą niedrożnością tętnicy nerkowej (95% lub więcej), 4-letni wskaźnik przeżycia wynosi zaledwie 48%. Oznacza to, że tylko około połowa osób z niemal całkowitą niedrożnością tętnicy przeżywa cztery lata po diagnozie.45
Czynniki wpływające na rokowanie
Wysokie wskaźniki zdarzeń sercowo-naczyniowych obserwowane wśród pacjentów z ZTN, niezależnie od strategii leczenia, sugerują, że ZTN może przyczyniać się do tych zdarzeń, a nie jest jedynie chorobą współistniejącą u pacjentów z innymi formami chorób sercowo-naczyniowych.3
Wśród pacjentów z ZTN leczonych stentowaniem, Dorros i wsp. stwierdzili, że upośledzona funkcja nerek na początku badania była związana ze zwiększoną długoterminową śmiertelnością. W szczególności 4-letnia śmiertelność wzrosła z 15% u pacjentów z prawidłową funkcją nerek do 22% u pacjentów z łagodną niewydolnością nerek i 51% u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.3
Dodatkowe czynniki predykcyjne ZTN obejmują chorobę tętnic wieńcowych (szczególnie trójnaczyniową), przebyte pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) oraz podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy.6 Wśród pacjentów poddawanych diagnostycznej angiografii wieńcowej, obecność ZTN wiąże się z 2-krotnie zwiększonym ryzykiem śmiertelności z wszystkich przyczyn, niezależnie od wielu czynników zakłócających i rodzaju otrzymanej rewaskularyzacji.7
Przebieg naturalny ZTN
Badacze studiowali naturalny przebieg miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej, uzyskując obrazy z sekwencyjnych aortografii jamy brzusznej lub badań ultrasonograficznych duplex u pacjentów z udokumentowanymi zmianami tętnicy nerkowej, którzy byli leczeni zachowawczo. Większość badań wykazuje, że postępująca niedrożność tętnic występuje u 42-53% pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej, często w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji radiograficznej.8
Częstość progresji do całkowitej niedrożności tętnicy nerkowej w tych badaniach waha się od 9-16%; często występuje u pacjentów z wysokim stopniem zwężenia. W badaniu 85 pacjentów w Cleveland Clinic, których obserwowano przez 3-172 miesięcy, pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zwężeniem pozostali bez zmian podczas obserwacji, a 39% pacjentów ze zmianami większymi niż 75% progresowało do całkowitej niedrożności.8
Jeśli ZTN pozostanie nieleczone, choroba może potencjalnie nasilać się z czasem. Tempo, w jakim choroba może postępować, oraz jej rokowanie będą zależeć od stopnia nasilenia schorzenia.5 Z tego powodu ważne jest, aby jak najszybciej rozpocząć leczenie po wystąpieniu objawów lub zdiagnozowaniu ZTN.
Wpływ rewaskularyzacji na rokowanie
Rola rewaskularyzacji jest znacznie bardziej kontrowersyjna, ponieważ żadne randomizowane badania nie wykazały korzyści w zakresie śmiertelności. Chociaż niektórzy pacjenci mogą być wybrani do rewaskularyzacji na podstawie indywidualnych okoliczności, większość pacjentów z ZTN powinna być kierowana do udziału w badaniach klinicznych, takich jak CORAL, aby można było określić najlepszą strategię redukcji zdarzeń w tej populacji wysokiego ryzyka.9
Niemniej jednak, istnieją dane sugerujące korzyści z rewaskularyzacji u wybranych pacjentów. Badania wykazały, że indeks nadciśnieniowy (HTi) jest dobrym predyktorem wpływu rewaskularyzacji nerek na poprawę funkcji nerek, z dobrymi wynikami u wybranych pacjentów. Brak tego wskaźnika jest wskaźnikiem przewlekłej nieodwracalnej dysfunkcji nerek.10
Analiza wieloczynnikowa wykazała, że przedinterwencyjne obciążenie nadciśnieniem tętniczym jest skutecznym predyktorem ryzyka przyszłej dializy: u osób z HTI poniżej 120 ryzyko konieczności dializy w okresie obserwacji było około 10 razy większe.11
W badaniu kohortowym wykazano, że przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka nerkowa (PTRA) u pacjentów z ciężkim miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej (ARAS) znacząco obniżyła ciśnienie krwi i zachowała funkcję nerek i rozmiar nerek w perspektywie długoterminowej.12
W tym badaniu wskaźnik śmiertelności z wszystkich przyczyn wynosił 19% po 83 miesiącach po PTRA, a ogólny wskaźnik przeżycia wynosił 85% po 60 miesiącach.13 Sugeruje to, że PTRA może chronić przed progresją niedokrwionej nerki i zmniejszać śmiertelność nerkową u pacjentów z ciężkim ARAS.
Identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem
Wyniki badań wskazują, że między 1 na 7 a 1 na 10 pacjentów poddawanych diagnostycznej angiografii wieńcowej prawdopodobnie ma istotne ZTN. Czynniki kliniczne, takie jak przewlekła choroba nerek, choroba tętnic obwodowych, starszy wiek i ciężka choroba tętnic wieńcowych, są najsilniejszymi czynnikami związanymi z ryzykiem wystąpienia znaczącego ZTN.14
Czynniki wykazujące słabszy, ale istotny związek ze znaczącym ZTN to płeć żeńska, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i cukrzyca. Palenie tytoniu nie wydaje się być związane z ZTN.14
Wyższa częstość występowania ZTN u pacjentów z chorobą wieńcową i złe rokowanie niezależnie związane z ZTN sugerują znaczenie wczesnej diagnostyki i badań przesiewowych.15 Opracowano regułę predykcyjną do szacowania prawdopodobieństwa zwężenia tętnicy nerkowej, która może być stosowana do wyboru pacjentów z nadciśnieniem do angiografii nerek.16
Podsumowanie rokowania w ZTN
Zwężenie tętnicy nerkowej jest chorobą postępującą, pogarszającą się z czasem. Rokowanie dla pacjenta z ZTN zależy w dużej mierze od ciężkości choroby, funkcji nerek oraz współistniejących chorób sercowo-naczyniowych.43
Konsekwencje zwężenia tętnicy nerkowej to nadciśnienie tętnicze, które może być szczególnie trudne do kontroli lub może wymagać wielu leków przeciwnadciśnieniowych (ze zwiększonymi działaniami niepożądanymi), oraz postępująca utrata funkcji nerek (nefropatia niedokrwienna).8
Choroba charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, szczególnie u pacjentów z zaawansowanym zwężeniem i współistniejącą chorobą wieńcową. Wczesna diagnoza, odpowiednia kontrola czynników ryzyka i wybór odpowiednich kandydatów do rewaskularyzacji mogą poprawić rokowanie, jednak konieczne są dalsze badania prospektywne w celu określenia znaczenia wczesnego wykrywania ZTN w populacjach wysokiego ryzyka.1415
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.