Zwężenie tętnicy nerkowej
Etiologia i przyczyny
Zwężenie tętnicy nerkowej (RTAS) jest istotną przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego oraz przewlekłej choroby nerek, odpowiadając za 1-10% przypadków nadciśnienia w populacji USA. Główne etiologie to miażdżyca (60-90% przypadków), dominująca u pacjentów powyżej 45-50 roku życia, oraz dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD) (10-30%), częściej występująca u kobiet poniżej 50 roku życia. Miażdżycowe zwężenie lokalizuje się zwykle w ujściu lub proksymalnym odcinku tętnicy nerkowej, natomiast FMD obejmuje środkową i dystalną część tętnicy lub gałęzie wewnątrznerkowe, dając obraz „sznura korali” w badaniach obrazowych. Rzadsze przyczyny to m.in. zapalenia naczyń, choroby zakrzepowo-zatorowe, rozwarstwienie tętnicy, ucisk zewnętrzny czy powikłania po przeszczepie nerki. Czynniki ryzyka dla ARAS obejmują dyslipidemię, palenie tytoniu, nadciśnienie, cukrzycę, otyłość oraz predyspozycje genetyczne, w tym allel D genu ACE.
- Etiologia Zwężenia Tętnicy Nerkowej
- Główne przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej
- Rzadsze przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej
- Czynniki ryzyka zwężenia tętnicy nerkowej
- Konsekwencje nieleczonego zwężenia tętnicy nerkowej
- Patofizjologia zwężenia tętnicy nerkowej
- Podsumowanie etiologii zwężenia tętnicy nerkowej
Etiologia Zwężenia Tętnicy Nerkowej
Zwężenie tętnicy nerkowej to choroba charakteryzująca się zwężeniem jednej lub obu tętnic prowadzących do nerek, co powoduje ograniczenie przepływu krwi do tych narządów. Stanowi ono główną przyczynę nadciśnienia naczyniowo-nerkowego i może odpowiadać za 1-10% z 50 milionów przypadków nadciśnienia tętniczego w populacji Stanów Zjednoczonych.12 Schorzenie to, oprócz roli w patogenezie nadciśnienia, jest także coraz częściej rozpoznawane jako istotna przyczyna przewlekłej niewydolności nerek i schyłkowej niewydolności nerek.3
Główne przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej
Występują dwie główne przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej:4
Miażdżycowy charakter zwężenia
Miażdżyca jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną zwężenia tętnicy nerkowej, odpowiadając za 60-90% wszystkich przypadków.56 W badaniu przeprowadzonym w Chinach na próbie 2047 pacjentów, miażdżyca stanowiła przyczynę w 81,5% przypadków.7 Proces miażdżycowy charakteryzuje się gromadzeniem się złogów tłuszczów, cholesterolu i innych substancji (płytki miażdżycowej) w ścianach tętnic nerkowych.8 Wraz z powiększaniem się tych złogów ulegają one stwardnieniu, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi, bliznotworzenia w nerkach i ostatecznie do zwężenia tętnicy.9
Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej (ARAS) występuje głównie u pacjentów powyżej 45-50 roku życia (częściej u mężczyzn) i zazwyczaj dotyczy ujścia tętnicy nerkowej z aorty lub proksymalnego odcinka (pierwsze 2 cm) głównej tętnicy nerkowej.1011 Choroba ta jest szczególnie powszechna u pacjentów z uogólnioną miażdżycą, chociaż może również występować jako stosunkowo izolowane zmiany w tętnicy nerkowej.12
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD) stanowi drugą najczęstszą przyczynę, odpowiadając za 10-30% przypadków zwężenia tętnicy nerkowej.1314 W przeciwieństwie do miażdżycy, dysplazja włóknisto-mięśniowa najczęściej dotyczy kobiet poniżej 50 roku życia15 i zazwyczaj obejmuje środkową i dystalną część głównej tętnicy nerkowej lub gałęzie wewnątrznerkowe.1617
W dysplazji włóknisto-mięśniowej mięśnie w ścianie tętnicy nie rosną prawidłowo, co często rozpoczyna się w dzieciństwie.18 Tętnica nerkowa może mieć na przemian wąskie i szersze odcinki, co daje charakterystyczny obraz przypominający sznur korali w badaniach obrazowych.1920 Etiologia FMD nie jest do końca poznana, chociaż sugerowano różne czynniki hormonalne i mechaniczne.21 Czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu, ekspozycja na endogenne lub egzogenne estrogeny oraz powtarzające się rozciąganie tętnicy nerkowej, jak w przypadku ruchomości nerki, również były wiązane z FMD, ale dokładny związek pozostaje niejasny.22
Rzadsze przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej
Oprócz dwóch głównych przyczyn, istnieje szereg rzadszych czynników, które mogą prowadzić do zwężenia tętnicy nerkowej:2324
- Zapalenia naczyń (vasculitis) – szczególnie guzkowe zapalenie tętnic (PAN), które powoduje liczne mikrotętniaki, zapalenie tętnic Takayasu, choroba Bürgera2526
- Choroba zakrzepowo-zatorowa27
- Rozwarstwienie tętnicy2829
- Tętniak aorty brzusznej30
- Nerwiakowłókniakowatość typu 1 – najczęściej obejmuje ujście tętnicy nerkowej3132
- Zwłóknienie zaotrzewnowe33
- Ucisk z zewnątrz spowodowany przez guzy, rozrost w jamie brzusznej, który uciska tętnice nerkowe3435
- Stan po radioterapii3637
- Mięśniowatonaczyniowa dysplazja segmentalna (SAM)38
- Koarktacja aorty brzusznej39
- Zespół Williamsa40
Zwężenie tętnicy nerkowej jest również znanym powikłaniem naczyniowym przeszczepu nerki. Rozwija się u 1% do 23% biorców przeszczepu nerki, zwykle 3 miesiące do 2 lat po przeszczepie, ale najczęściej w pierwszych 6 miesiącach.4142
Czynniki ryzyka zwężenia tętnicy nerkowej
Czynniki ryzyka dla miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej obejmują:4344
- Dyslipidemia – podwyższony poziom cholesterolu i triglicerydów4546
- Palenie tytoniu – znacząco zwiększa ryzyko4748
- Nadciśnienie tętnicze – zarówno przyczyna, jak i skutek zwężenia tętnicy nerkowej4950
- Zaawansowany wiek – częściej u osób po 45-50 roku życia5152
- Cukrzyca5354
- Otyłość5556
- Brak aktywności fizycznej57
- Rodzinne obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi5859
- Podwyższony poziom homocysteiny60
- Infekcje wirusowe i uszkodzenia immunologiczne61
U pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej (ARAS) wykazano znacznie wyższą częstość występowania allelu D genu enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w porównaniu z dopasowaną grupą kontrolną. Mechanizm odpowiedzialny za zwiększone ryzyko choroby tętnicy nerkowej u pacjentów z allelem ACE-D może być związany z nadekspresją aktywnego enzymu konwertującego angiotensynę w osoczu lub na komórkach śródbłonka.62
Czynniki ryzyka dla zwężenia tętnicy nerkowej spowodowanego przez dysplazję włóknisto-mięśniową nie są dobrze poznane, ale FMD występuje najczęściej u kobiet i osób w wieku 25-50 lat.6364 Chociaż choroba była obserwowana zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, kobiety między 30 a 50 rokiem życia są bardziej narażone na rozwój tego stanu.65
Konsekwencje nieleczonego zwężenia tętnicy nerkowej
Nieleczone zwężenie tętnicy nerkowej może prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych, w tym:66
- Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie – wynikające z aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron67
- Przewlekła choroba nerek68
- Nefropatia niedokrwienna69
- Niewydolność nerek70
- Obrzęki – wynikające z zatrzymania płynów71
- Niewydolność serca72
Stopień zaawansowania choroby wpływa na jej progresję i rokowanie. U osób, których tętnice nerkowe są prawie całkowicie zablokowane (95%), wskaźnik czteroletniego przeżycia wynosi tylko około 50%.73
Zwężenie tętnicy nerkowej jest również związane z innymi chorobami współistniejącymi, w tym chorobą tętnic szyjnych, udarem mózgu, chorobą wieńcową, zawałem mięśnia sercowego, tętniakiem aorty brzusznej i innymi chorobami naczyń o charakterze okluzyjnym.74
Patofizjologia zwężenia tętnicy nerkowej
Patofizjologia zwężenia tętnicy nerkowej jest złożona i obejmuje wiele mechanizmów, które są ze sobą powiązane i zależne od siebie. Skutki kliniczne zależą od lokalizacji zmian zwężających i stopnia zwężenia tętnicy nerkowej.75
Zwężenie tętnicy nerkowej prowadzi do zmniejszenia perfuzji nerek. W konsekwencji dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Mechanizm ten rozpoczyna się od komórek aparatu przykłębuszkowego, które reagują na zmniejszony przepływ krwi przez uwolnienie reniny do krwiobiegu.7677
Zwiększona aktywność układu RAA prowadzi do:78
- Zwiększonego poziomu angiotensyny II, co powoduje skurcz naczyń i podniesienie ciśnienia tętniczego
- Zwiększonej sekrecji aldosteronu, co prowadzi do zatrzymania sodu i wody
- Hipokaliemii (niskiego poziomu potasu) i hipernatremii (wysokiego poziomu sodu) w surowicy79
Jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej może indukować natriurezę ciśnieniową w niezwężonej nerce, powodując hiponatremię w połączeniu z nadciśnieniem. Natomiast obustronne zwężenie tętnic nerkowych może prowadzić do przeciążenia objętościowego, niewydolności serca i obrzęku płuc.80
Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej wytwarza nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, które może współistnieć z dalszymi powikłaniami wynikającymi z rozwoju nefropatii niedokrwiennej.81 Zwężenie tętnicy nerkowej może przebiegać jako bezobjawowa nieprawidłowość radiologiczna lub manifestować się nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym i nefropatią niedokrwienną przyczyniającą się do przewlekłej choroby nerek.82
Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy i współistniejąca choroba serca są negatywnymi czynnikami prognostycznymi związanymi ze zwężeniem tętnicy nerkowej. Dysfunkcja nerek może postępować do schyłkowej niewydolności nerek.83
Podsumowanie etiologii zwężenia tętnicy nerkowej
Zwężenie tętnicy nerkowej jest istotną przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego i może prowadzić do przewlekłej choroby nerek. Główne przyczyny tego schorzenia to miażdżyca (60-90% przypadków) i dysplazja włóknisto-mięśniowa (10-30% przypadków).8485
Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej występuje głównie u starszych pacjentów jako część ogólnoustrojowej miażdżycy, natomiast dysplazja włóknisto-mięśniowa najczęściej dotyka kobiety przed 50 rokiem życia. Rzadsze przyczyny, stanowiące mniej niż 10% przypadków, obejmują choroby zakrzepowo-zatorowe, rozwarstwienie tętnic, zapalenie naczyń i inne stany.86
Identyfikacja czynników ryzyka i odpowiednie leczenie są kluczowe dla zapobiegania postępowi choroby i jej powikłaniom. Wczesne wykrycie zwężenia tętnicy nerkowej jest niezbędne dla skutecznego zarządzania i leczenia.87
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.