Złośliwość guzowata
Epidemiologia
Złośliwość guzowata (TSC) to wielonarządowa choroba genetyczna o częstości występowania szacowanej na 1:6000 do 1:10000 żywych urodzeń, charakteryzująca się heterogenicznością fenotypową i genotypową (mutacje TSC1 lub TSC2). Choroba manifestuje się w różnym wieku, z medianą diagnozy około 6 miesięcy, często poprzez wczesne napady padaczkowe, autyzm lub niewydolność serca. Typowe zmiany obejmują rhabdomyoma serca (obecne prenatalnie), padaczkę, opóźnienia rozwojowe, wielotorbielowatość nerek, angiomyolipoma (AML) oraz lymphangiomyomatosis (LAM). Diagnostyka i nadzór opierają się na regularnych badaniach obrazowych (MRI mózgu co 1-3 lata, MRI jamy brzusznej co 1-3 lata, TK klatki piersiowej u kobiet z LAM co 6-12 miesięcy) oraz ocenie funkcji nerek i neurologicznej. Wczesne rozpoznanie umożliwia wdrożenie terapii, w tym inhibitorów mTOR (ewerolimus), zatwierdzonych do leczenia SEGA i AML, co poprawia rokowanie i zmniejsza ryzyko powikłań neurologicznych i nerkowych, głównych przyczyn śmiertelności.
Epidemiologia złośliwości guzowatej
Złośliwość guzowata (tuberous sclerosis complex, TSC) to rzadka choroba genetyczna o szerokim spektrum objawów klinicznych, dotykająca wielu układów narządowych. Częstość występowania TSC szacuje się na około 1:6000 do 1:10000 żywych urodzeń, z ogólną chorobowością wynoszącą około 1:20000 osób w populacji ogólnej123. Według niektórych szacunków na świecie żyje obecnie około 1-2 milionów osób cierpiących na tę chorobę45.
Szacunki dotyczące częstości występowania złośliwości guzowatej zmieniały się na przestrzeni lat. W 1956 roku chorobowość szacowano na około 1:150000, w 1968 roku na 1:100000, w 1971 roku na 1:70000, w 1984 roku na 1:34200, a w 1998 roku na 1:125006. Ten wzrost częstości wykrywania może być związany z postępem technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (CT) i badania ultrasonograficzne, które umożliwiają diagnozowanie pacjentów niewykazujących charakterystycznych objawów choroby7.
Według najnowszych badań, roczna zapadalność na TSC szacowana jest na minimum 1:17785 żywych urodzeń. Jednak po uwzględnieniu niedoszacowania, szacowana zapadalność na pewną lub możliwą złośliwość guzowatą wynosi około 1:6760-1:13520 żywych urodzeń w Niemczech8. W Europie chorobowość szacuje się na poziomie od 1:11500 do 1:250009.
Różnice geograficzne i demograficzne
Złośliwość guzowata występuje we wszystkich grupach etnicznych i rasowych, bez wyraźnej dominacji w jakiejkolwiek populacji1011. Niektóre badania sugerowały, że w niektórych populacjach i krajach, takich jak Korea i Chiny, częstość występowania może być niższa niż w innych regionach świata, takich jak Stany Zjednoczone i Wielka Brytania, jednak nie zostało to jednoznacznie potwierdzone12.
TSC dotyka w równym stopniu obie płcie, choć niektóre badania sugerują, że u mężczyzn może wystąpić większa zachorowalność neurologiczna, jednak nie zostało to jednoznacznie udowodnione13. W przypadku Republiki Południowej Afryki, szacuje się, że na podstawie danych dotyczących zapadalności i chorobowości na złośliwość guzowatą oraz średniorocznej populacji wynoszącej 54 miliony obywateli w 2014 roku, w kraju tym może być od 5000 do 10000 osób z TSC14.
Wiek diagnozy
Złośliwość guzowata może manifestować się w każdym wieku. W niemowlęctwie i dzieciństwie choroba jest zwykle diagnozowana jako przyczyna padaczki, autyzmu lub niewydolności serca15. Według badań prospektywnych, mediana wieku w momencie diagnozy wynosi około 6 miesięcy (zakres: od 5 miesięcy przed urodzeniem do 197 miesięcy życia)16.
Najnowsze badania wskazują na znacznie niższy wiek podczas pierwszej diagnozy TSC, co jest związane głównie z prenatalną identyfikacją rhabdomyoma serca, które są obecne u znacznej części pacjentów z nowo zdiagnozowanym TSC przed urodzeniem17. Wczesna diagnostyka otwiera nowe możliwości dla nowych interwencji terapeutycznych.
Osoby starsze mogą prezentować niewydolność nerek lub manifestacje płucne czy skórne, bez wyraźnych lub jakichkolwiek objawów neurologicznych18. Różne układy narządowe są dotknięte chorobą maksymalnie w różnych punktach życia:
- Zajęcie serca występuje w okresie wewnątrzmacicznym lub noworodkowym, przy czym rhabdomyoma mają tendencję do regresji w miarę upływu czasu
- Padaczka, autyzm i opóźnienia rozwojowe manifestują się od niemowlęctwa do adolescencji
- Wielotorbielowatość nerek zwykle jest widoczna w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie
- Angiomyolipoma (AML) mogą rozwijać się w dowolnym momencie od dzieciństwa do dorosłości
- Lymphangiomyomatosis (LAM) zazwyczaj pojawia się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia19
Podtypy kliniczne i ich znaczenie w nadzorze
Badacze z Cleveland Clinic po raz pierwszy sklasyfikowali złośliwość guzowatą na cztery odrębne podtypy, z których każdy jest związany z własnymi specyficznymi mutacjami genów, trajektoriami choroby i ogólnymi prognozami20. Badania te oceniały związki między tymi klastrami fenotypowymi a podstawowym genotypem (warianty genów TSC1 lub TSC2), co podkreśla heterogeniczność TSC i ma potencjał do kierowania przyszłym nadzorem nad chorobą, protokołami leczenia i projektowaniem badań klinicznych.
Zrozumienie, w jaki sposób genetyka pacjentów wpływa na ich objawy, pomaga zapewnić, że pacjenci z TSC mają wszystko, czego potrzebują, i tylko to, czego potrzebują w odniesieniu do leczenia i nadzoru21. Te nowe spostrzeżenia dotyczące trajektorii choroby mają również implikacje dla projektowania badań klinicznych i powinny pomóc w udoskonaleniu selekcji pacjentów w celu poprawy przyszłych badań.
Czynniki wpływające na ocenę epidemiologiczną
Istnieje kilka czynników, które utrudniają dokładną ocenę zapadalności i chorobowości złośliwości guzowatej:
- Nierozpoznawanie łagodniejszych fenotypów
- Wysoki wskaźnik spontanicznych mutacji (około dwie trzecie przypadków)
- Znaczna zmienność objawów (nawet w obrębie określonych rodzin dotkniętych osób)
- Niechęć bezobjawowych rodziców i krewnych do poddania się badaniom diagnostycznym związana z obawami dotyczącymi braku możliwości ubezpieczenia i stygmatyzacji społecznej22
Chociaż badania epidemiologiczne dostarczają oszacowania zapadalności na pewną lub możliwą TSC, prawdziwa zapadalność jest prawdopodobnie nadal niedoszacowana z kilku powodów23. Rzeczywista liczba pacjentów z TSC pozostaje nieznana.
Nadzór i zarządzanie chorobą
Złośliwość guzowata to choroba wielonarządowa, której objawy mogą zmieniać się w czasie, co wymaga ciągłego nadzoru i dostosowywania leczenia24. Odpowiedni nadzór i zarządzanie są niezbędne, aby ograniczyć zachorowalność i śmiertelność w tej chorobie25.
W 2021 roku International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group dokonała przeglądu i aktualizacji kryteriów TSC dotyczących diagnozy, nadzoru i zarządzania opublikowanych w 2013 roku2627. Te międzynarodowe wytyczne dotyczące nadzoru i zarządzania TSC zapewniają oparty na dowodach, znormalizowany podejście do optymalnej opieki klinicznej dla osób z złośliwością guzowatą28.
Podstawowe zalecenia dotyczące nadzoru
Regularne badania kontrolne i screening są absolutnie kluczowe dla każdego żyjącego z TSC, ponieważ objawy zmieniają się w czasie. Regularny nadzór oferuje najlepszą szansę na wczesną i skuteczną interwencję29. Ze względu na wielonarządowy charakter TSC i długotrwały przebieg z nowymi objawami pojawiającymi się z czasem, monitorowanie nadzorcze jest niezbędne30.
Zaktualizowane zalecenia dotyczące nadzoru klinicznego i zarządzania w złośliwości guzowatej są istotne dla całego życia pacjenta, od niemowlęctwa do dorosłości, obejmując zarówno osoby, u których diagnoza jest nowo postawiona, jak i osoby, u których diagnoza została już ustalona31.
Ogólne zalecenia dotyczące nadzoru obejmują:
- U dzieci i dorosłych poniżej 25 roku życia, rezonans magnetyczny (MRI) mózgu wykonuje się co jeden do trzech lat w celu monitorowania podwyściółkowych gwiaździaków olbrzymiokomórkowych (SEGA)32
- Powtarzanie MRI jamy brzusznej co jeden do trzech lat przez całe życie oraz coroczne sprawdzanie funkcji nerek33
- W przypadku kobiet objawowych z płucną lymphangiomatosis (LAM), tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości powinna być wykonywana co 6-12 miesięcy34
- USG nerek powinno być wykonywane co 1-3 lata u nastolatków i dorosłych w celu monitorowania pojawienia się angiomyolipoma nerek35
- Screening rozwojowy i behawioralny powinien być przeprowadzany co 6-12 miesięcy w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie oraz w razie potrzeby później36
- Nadzór skórny i stomatologiczny zalecany jest co roku37
- Badanie kardiologiczne corocznie przed ukończeniem 3 roku życia, a następnie co 3-5 lat38
- Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości płuc u dorosłych kobiet co 5-10 lat39
- U pacjentów z TSC bez torbieli płucnych w podstawowym badaniu CT klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości zaleca się wykonywanie badań obrazowych co 5-10 lat; jeśli torbiele są obecne, przedział powinien zostać skrócony do 2-3 lat40
- Coroczne badanie dna oka z rozszerzeniem źrenicy w celu upewnienia się, że nie nastąpił postęp wielkości i/lub rozwój płynu związanego z hamartoma siatkówki41
Znaczenie wielodyscyplinarnego podejścia
Złożoność TSC wymaga podejścia multidyscyplinarnego (MDT)42. Postępowanie u dzieci z TSC jest złożone i powinno być prowadzone za pośrednictwem zespołu multidyscyplinarnego. Zalecane jest badanie przesiewowe w kierunku wszystkich manifestacji klinicznych choroby, wraz z ciągłym nadzorem43.
Opieka nad pacjentami z TSC jest często fragmentaryczna i brakuje formalnej kliniki TSC lub sieci zapewniającej opiekę TSC dla tej wielonarządowej złożonej choroby, co jest zalecane przez międzynarodowe i krajowe rekomendacje kliniczne TSC44. Zespół TSC Patient Registry jest opartym na wynikach pulpitem w elektronicznej dokumentacji medycznej, który koncentruje się na nadzorze i multidyscyplinarnej opiece związanej z TSC. Ten rejestr szpitalny pomaga dostawcom stosować kryteria diagnostyczne, śledzić nadzór zgodnie z wytycznymi i zarządzać zaleceniami45.
Wdrożenie łatwego narzędzia EMR do śledzenia i monitorowania potrzeb nadzorczych i wizyt pacjentów w czasie rzeczywistym, jako część rejestru TSC, poprawiło koordynację opieki i doprowadziło do znacznej poprawy zgodności z wizytami u subspecjalistów, badaniami obrazowymi nadzorczymi i zmniejszyło wizyty na oddziale ratunkowym, jednocześnie poprawiając komunikację interdyscyplinarną i jakość opieki nad złożonymi pacjentami46.
Czynniki ryzyka i umieralność
W złośliwości guzowatej głównymi przyczynami śmiertelności i zachorowalności są powikłania neurologiczne i nerkowe47. Systematyczny przegląd zidentyfikował wiodące przyczyny śmiertelności u pacjentów z TSC w każdym wieku jako padaczkę (zwłaszcza stan padaczkowy i nagła nieoczekiwana śmierć w padaczce), powikłania nerkowe i powikłania wynikające z infekcji48.
Powikłania neurologiczne są najczęstszymi przyczynami śmiertelności i zachorowalności. Są one spowodowane głównie oporną na leczenie padaczką, stanem padaczkowym i podwyściółkowym gwiaździakiem olbrzymiokomórkowym (SEGA) z towarzyszącym wodogłowiem49.
Powikłania nerkowe są następną najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmierci. Zwykle wynikają one z powiększającego się AML, powodując krwotok zaotrzewnowy. Może wystąpić schyłkowa niewydolność nerek, w wyniku zniszczenia prawidłowego miąższu nerki przez powiększający się AML lub wielotorbielowatość nerek50.
Podkreślając znaczenie zajęcia nerek, około 40% dorosłych pacjentów z TSC ma niski wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR), a choroba nerek związana z TSC jest najczęstszą przyczyną śmierci u dorosłych z TSC51. Co ważne, prawidłowe obrazowanie nerek i GFR u małych dzieci nie wykluczają przyszłego rozwoju zmian w nerkach, dlatego wszyscy pacjenci z TSC powinni mieć regularnie monitorowaną funkcję nerek i obrazowanie52.
Znaczenie wczesnego wykrywania
Wczesne rozpoznanie złośliwości guzowatej jest kluczowe dla optymalnego zarządzania chorobą i zapobiegania powikłaniom. Znak, który najczęściej prowadzi do diagnozy zespołu, to obecność napadów padaczkowych o wczesnym początku53. Zaangażowanie skóry i błon śluzowych również pomaga w diagnozie; jednak zestaw charakterystycznych manifestacji skórnych ma tendencję do pojawiania się w późniejszych stadiach.
Złośliwość guzowata może być trudna do zdiagnozowania ze względu na różnorodność objawów i oznak, które mogą nie sugerować natychmiast zaburzenia. Pacjenci mogą doświadczyć opóźnień w otrzymaniu prawidłowej diagnozy lub mogą być błędnie zdiagnozowani z innym schorzeniem54. Aby zapewnić wczesną diagnozę, dostawcy opieki zdrowotnej w wielu specjalnościach powinni być zaznajomieni z wieloma potencjalnymi objawami i oznakami złośliwości guzowatej.
Wczesna diagnoza umożliwia szybką ocenę, bieżące zarządzanie objawami, planowanie rodziny, doradztwo genetyczne i poprawę wyników55. Wykrywanie wczesnych oznak TSC oferuje osobie z TSC opcje wczesnego leczenia. Odpowiednie leczenie może chronić zdrowie osoby z TSC56.
Aktywne poszukiwanie przypadków TSC u niezdiagnozowanych krewnych, ze względu na mniej wyraźną manifestację kliniczną, jest ważne dla ustanowienia wczesnego leczenia możliwych powikłań spowodowanych przez guzy, a także dla podniesienia świadomości na temat możliwej przekazywalności TSC przyszłym pokoleniom57. Wiadomo, że pacjent z TSC ma 50% szans na posiadanie dziecka dotkniętego chorobą, a ryzyko, że zdrowa para, która miała dziecko z TSC, będzie miała kolejne dziecko z chorobą, wynosi 2%.
Wspieranie pacjentów i rodzin
Życie z TSC stwarza liczne wyzwania dla pacjentów i ich rodzin, ponieważ zaburzenie często wymaga ciągłej multidyscyplinarnej opieki w celu zarządzania jego złożonymi manifestacjami klinicznymi i związanymi z nimi skutkami psychospołecznymi58. Ciągły nadzór przez całe życie jest konieczny, aby monitorować zaangażowanie narządów i zapobiegać powikłaniom, podkreślając znaczenie zintegrowanych podejść do opieki zdrowotnej.
Obecnie, choć nie ma lekarstwa na TSC, istnieją nowe opcje leczenia, a dożywotni, regularny nadzór może pomóc chronić zdrowie osób z TSC59. Wytyczne dotyczące opieki nad TSC obejmują regularne badania w celu poszukiwania wczesnych oznak TSC w różnych częściach ciała. Obejmują one regularne badania MRI, badania krwi i inne testy.
Znalezienie oznak TSC wcześnie oferuje osobie z TSC opcje wczesnego leczenia. Odpowiednie leczenie może chronić zdrowie osoby z TSC60. Inhibitor mTOR ewerolimus został zatwierdzony w USA do leczenia guzów związanych z TSC w mózgu (podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy) w 2010 roku i w nerkach (angiomyolipoma nerkowe) w 2012 roku61.
W ostatnich latach utworzenie Europejskich Sieci Referencyjnych (ERN) znacznie poprawiło zarządzanie i badania nad rzadkimi chorobami, takimi jak TSC62. ERN to sieci współpracy, które łączą dostawców opieki zdrowotnej w całej Europie, ułatwiając multidyscyplinarne podejścia do diagnostyki i leczenia. ERN dla Rzadkich Zaburzeń Neurologicznych (ERN-RND) obejmuje TSC i promuje wymianę najlepszych praktyk, wiedzy i innowacyjnych inicjatyw badawczych wśród klinicystów i badaczy. Ta współpraca ma na celu poprawę wyników pacjentów poprzez poprawę dostępu do specjalistycznej opieki i pogłębienie zrozumienia rzadkich schorzeń.
Międzynarodowa Grupa Konsensusu TSC, składająca się z ponad 80 specjalistów z 14 krajów o różnorodnej wiedzy medycznej, wydała zaktualizowane zalecenia dotyczące konsensusu63. Zalecenia te opierają się na rozległym doświadczeniu praktycznym i najlepszych dostępnych dowodach naukowych, zapewniając najbardziej aktualny standard opieki dla osób z TSC przez całe ich życie, niezależnie od lokalizacji. Jednak znaczące bariery na poziomie indywidualnym, regionalnym lub krajowym mogą ograniczać dostęp do pewnych technologii, metod leczenia lub specjalistów medycznych potrzebnych do wdrożenia niektórych z tych zaleceń konsensusu.
Regularne monitorowanie musi być kontynuowane, dopóki rhabdomyoma serca nie ustąpią64. Wykrycie choroby powinno być poparte poradnictwem genetycznym. Ważne jest również, aby zdawać sobie sprawę z tego, że choć choroba nie ma lekarstwa, objawy mogą być leczone objawowo65. Dlatego świadomość różnych manifestacji narządowych TSC jest ważna.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.