Zespół sjögrena – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół sjögrena
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół Sjögrena (ZS) to przewlekła choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się głównie zajęciem gruczołów egzokrynnych, z przebiegiem od łagodnej suchości do poważnych powikłań wielonarządowych. Kluczowe czynniki prognostyczne niekorzystnego przebiegu obejmują zapalenie naczyń, ciężkie zmiany w scyntygrafii ślinianek przyusznych (stopień III lub IV), hipokomplementemię (C3 ≤0,82 g/l, C4 ≤0,11 g/l), obecność krioglobulin oraz zajęcie narządów wewnętrznych. Analiza wieloczynnikowa wskazuje, że scyntygrafia stopnia III/IV (HR 3,55, P=0,05) i poziom C4 ≤0,11 g/l (HR 8,26, P ≤0,001) predysponują do zapalenia naczyń, natomiast C3 ≤0,82 g/l (HR 7,54, P=0,016) jest czynnikiem ryzyka chłoniaka z komórek B. Obecność przeciwciał anty-Ro (SSA) i anty-La (SSB) wiąże się z wyższym ryzykiem poważnych objawów układowych (OR=2,67 i OR=3,25), podczas gdy przewlekły ból koreluje z łagodniejszym przebiegiem (OR=0,4). Pacjenci z ≥2 czynnikami prognostycznymi mają istotnie gorsze przeżycie (testy log rank i Breslow ≤0,001).

Prognozy Zespołu Sjögrena

Przewidywanie długoterminowego przebiegu choroby
Czynniki prognostyczne niekorzystnego rokowania
Znaczenie markerów serologicznych
Ryzyko rozwoju chłoniaka
Modele diagnostyczne i prognostyczne
Kryteria ciężkości choroby
Podsumowanie czynników prognostycznych
Wpływ wczesnej diagnozy na rokowanie
Kolejne rozdziały

Prognozy Zespołu Sjögrena

Zespół Sjögrena (ZS) to przewlekła, autoimmunologiczna choroba układowa, która charakteryzuje się przede wszystkim zajęciem gruczołów egzokrynnych. Choroba ta może mieć zróżnicowany przebieg – od łagodnych objawów suchości do poważnych powikłań wielonarządowych. Rokowanie w zespole Sjögrena zależy od wielu czynników, które zostały zidentyfikowane w różnych badaniach klinicznych.¹²

Przewidywanie długoterminowego przebiegu choroby

Pacjenci z zespołem Sjögrena zazwyczaj muszą zarządzać swoimi objawami przez długi czas, potencjalnie przez całe życie. Warto jednak zauważyć, że wraz z upływem czasu i znalezieniem odpowiednich metod leczenia, nasilenie objawów zazwyczaj zmniejsza się. Pacjenci uczą się, jak efektywnie radzić sobie z chorobą, co prowadzi do poprawy jakości życia.³

Czynniki prognostyczne niekorzystnego rokowania

Badania kohortowe zidentyfikowały kilka kluczowych czynników, które wiążą się z niekorzystnym rokowaniem w zespole Sjögrena. Główne czynniki prognostyczne to:⁴⁵

Zapalenie naczyń (waskulitis)
Poważne zmiany w scyntygrafii ślinianek przyusznych (stopień III lub IV)
Hipokomplementemia (obniżone poziomy C3 ≤0,82 g/l i C4 ≤0,11 g/l)
Obecność krioglobulin
Zajęcie narządów wewnętrznych

¹²

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że scyntygrafia ślinianek przyusznych stopnia III lub IV (HR 3,55, P = 0,05) oraz poziomy C4 ≤0,11 g/l (HR 8,26, P ≤0,001) są zmiennymi prognozującymi rozwój zapalenia naczyń. Równocześnie, poziomy C3 ≤0,82 g/l (HR 7,54, P = 0,016) stanowią czynnik predykcyjny rozwoju chłoniaka z komórek B.¹

Co istotne, obecność co najmniej dwóch z wyżej wymienionych czynników prognostycznych (nieprawidłowa scyntygrafia ślinianek przyusznych, zapalenie naczyń, hipokomplementemia i krioglobulinemia) wiąże się z niższym przeżyciem w porównaniu z pacjentami bez tych czynników (testy log rank i Breslow ≤0,001).¹²

Znaczenie markerów serologicznych

Obecność przeciwciał anty-Ro (SSA) i anty-La (SSB) ma istotne znaczenie prognostyczne w zespole Sjögrena. Badania wykazały, że seropozytywność dla tych przeciwciał wiąże się z wyższym ryzykiem rozwoju poważnych objawów układowych.⁶⁷

W analizie regresji logistycznej przeciwciała anty-Ro i anty-La były związane z wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia objawów choroby układowej (OR=2,67, P=0,03 dla anty-Ro i OR=3,25, P=0,003 dla anty-La). Natomiast przewlekły ból był związany z niższym prawdopodobieństwem wystąpienia poważnych objawów układowych (OR=0,4, p=0,032).⁶

Obserwacje te potwierdzają istnienie dwóch odrębnych grup pacjentów z zespołem Sjögrena:⁶⁷

Pierwsza grupa – pacjenci seropozytywni z wysokimi mianami przeciwciał i poważną chorobą układową
Druga grupa – pacjenci seronegatywni z łagodną postacią choroby

⁶⁷

Ryzyko rozwoju chłoniaka

Jednym z najpoważniejszych powikłań zespołu Sjögrena jest rozwój chłoniaka nieziarniczego (NHL), który pozostaje potencjalnie śmiertelnym powikłaniem. Zidentyfikowanie predyktorów ryzyka rozwoju chłoniaka oraz czynników prognostycznych u pacjentów z już rozpoznanym chłoniakiem ma kluczowe znaczenie dla podejmowania odpowiednich decyzji terapeutycznych.⁸⁹

W momencie rozpoznania chłoniaka, wskaźniki IPI (International Prognostic Index) oraz ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index) okazują się być użytecznymi narzędziami predykcyjnymi w prognozowaniu przebiegu chłoniaka związanego z zespołem Sjögrena.⁸

Pacjenci z wysoką aktywnością choroby (całkowity wynik ESSDAI ≥10) mieli większe ryzyko zgonu (OR = 5,241, 95%CI: 1,034-26,568, p = 0,045) lub wystąpienia zdarzenia niepożądanego (OR = 4,317, 95%CI: 1,146-9,699, p = 0,008), a także znacząco gorsze przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) i całkowite przeżycie (OS) w porównaniu z pacjentami z niskim wynikiem ESSDAI (≤10).⁸

Modele diagnostyczne i prognostyczne

W ostatnich latach rozwijane są nowe modele diagnostyczne dla wczesnego wykrywania zespołu Sjögrena, co może mieć wpływ na rokowanie. Modele oparte na uczeniu maszynowym i analizie bioinformatycznej wykazują obiecujące wyniki w różnicowaniu pacjentów z ZS od pacjentów bez tej choroby.¹⁰¹¹

Modele diagnostyczne dla ZS wykorzystujące algorytmy uczenia maszynowego (ANN, RF i SVM) oparte na 14 genach osiągnęły wysokie wartości AUC (area under the curve) wynoszące 0,972, 1,00 i 0,9742 w zestawach treningowych i testowych, oraz 0,766, 0,8321 i 0,8223 w zestawie walidacyjnym. Model RF (Random Forest) wykazał najlepszą skuteczność prognozowania.¹⁰

Takie modele mogą być podstawą do opracowania nowych narzędzi diagnostycznych dla ZS, które mogą przyczynić się do wcześniejszego rozpoznania choroby i potencjalnie poprawić rokowanie. Jednakże, potrzebne są dalsze badania w dużych kohortach pacjentów, aby zwalidować te modele diagnostyczne.¹⁰¹¹

Kryteria ciężkości choroby

Według kryteriów amerykańskich (SSA), ciężkość zespołu Sjögrena może być oceniana na podstawie zajęcia narządów/układów oraz obecności objawów konstytucyjnych. Zespół Sjögrena może być uznany za ciężki w przypadku:¹²

Zajęcia dwóch lub więcej narządów/układów, z co najmniej jednym zajętym w stopniu umiarkowanym do ciężkiego oraz przynajmniej dwoma objawami konstytucyjnymi (ciężkie zmęczenie, gorączka, złe samopoczucie lub niezamierzona utrata masy ciała)
Lub powtarzających się objawów zespołu Sjögrena z co najmniej dwoma objawami konstytucyjnymi i jednymi z następujących ograniczeń w stopniu znacznym:
- Ograniczenie codziennych aktywności życiowych
- Ograniczenie w utrzymywaniu funkcjonowania społecznego
- Ograniczenie w terminowym wykonywaniu zadań z powodu deficytów koncentracji, wytrwałości lub tempa pracy

¹²

Podsumowanie czynników prognostycznych

Główne czynniki prognostyczne niekorzystnego przebiegu zespołu Sjögrena obejmują:¹²⁶⁷

Zapalenie naczyń
Ciężkie zmiany w scyntygrafii ślinianek przyusznych
Hipokomplementemia (obniżone poziomy C3 i C4)
Obecność krioglobulin
Zajęcie narządów wewnętrznych
Obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La
Wysoki wskaźnik aktywności choroby (ESSDAI ≥10)

¹²⁶⁸

Pacjenci z co najmniej dwoma z powyższych czynników wymagają ściślejszej obserwacji ze względu na zwiększone ryzyko powikłań i krótsze przeżycie. Identyfikacja tych czynników prognostycznych może pomóc w dostosowaniu leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta i potencjalnie poprawić długoterminowe rokowanie.²⁹

Wpływ wczesnej diagnozy na rokowanie

Wczesne rozpoznanie zespołu Sjögrena może mieć istotny wpływ na rokowanie. Badania podkreślają znaczenie wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego i proaktywnej oceny, które mogą pomóc w rozpoznaniu ZS u pacjentów z objawami mięśniowo-szkieletowymi o niewielkim nasileniu, nawet jeśli pacjenci bagatelizują objawy suchości.⁷

Rozwój nowych modeli diagnostycznych, takich jak te oparte na uczeniu maszynowym, może przyczynić się do wcześniejszego wykrywania choroby i potencjalnie poprawić rokowanie poprzez wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia.¹⁰¹¹

Ważne jest również, aby pacjenci byli regularnie monitorowani pod kątem rozwoju poważnych powikłań, takich jak chłoniak, zwłaszcza jeśli występują czynniki ryzyka, takie jak hipokomplementemia, zapalenie naczyń, czy wysokie miana przeciwciał.¹⁸

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Predicting adverse outcomes in primary Sjogren’s syndrome: identification of prognostic factors – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17569749/
Objective: To identify features present at diagnosis that were prospectively associated with adverse outcomes in a large cohort of patients with primary Sjgren’s syndrome (SS). […] Results: Twenty-five (9%) patients developed vasculitis. Multivariate analysis identified parotid scintigraphy grades III or IV (HR 3.55, P = 0.05) and C4 levels 0.11 g/l (HR 8.26, P 0.001) as variables predicting the development of vasculitis. Nine (3%) patients developed B-cell lymphoma. Multivariate analysis identified C3 levels 0.82 g/l (HR 7.54, P = 0.016) as a predictive factor of lymphoma development. Twenty-five (9%) patients died during follow-up. Systemic involvement (HR 4.51, P = 0.022), vasculitis (HR 4.58, P = 0.042), C4 levels 0.11 g/l (HR 5.47, P = 0.027) and cryoglobulins (HR 4.58, P = 0.013) were independently associated with death. The presence of at least two of the above-mentioned predictive factors (parotid scintigraphy, vasculitis, hypocomplementaemia and cryoglobulinaemia) was associated with a lower survival in comparison with patients with no factor (log rank and Breslow tests 0.001).
#2 14.00 Immune System Disorders – Adult | Disability | SSA
https://www.ssa.gov/disability/professionals/bluebook/14.00-Immune-Adult.htm
7. Sjgren’s syndrome (14.10). […] a. General. […] (i) Sjgren’s syndrome is an immune-mediated disorder of the exocrine glands. Involvement of the lacrimal and salivary glands is the hallmark feature, resulting in symptoms of dry eyes and dry mouth, and possible complications, such as corneal damage, blepharitis (eyelid inflammation), dysphagia (difficulty in swallowing), dental caries, and the inability to speak for extended periods of time. Involvement of the exocrine glands of the upper airways may result in persistent dry cough. […] (ii) Many other organ systems may be involved, including musculoskeletal (arthritis, myositis), respiratory (interstitial fibrosis), gastrointestinal (dysmotility, dysphagia, involuntary weight loss), genitourinary (interstitial cystitis, renal tubular acidosis), skin (purpura, vasculitis), neurologic (central nervous system disorders, cranial and peripheral neuropathies), mental (cognitive dysfunction, poor memory), and neoplastic (lymphoma). Severe fatigue and malaise are frequently reported. Sjgren’s syndrome may be associated with other autoimmune disorders (for example, rheumatoid arthritis or SLE); usually the clinical features of the associated disorder predominate.
#2 Predicting adverse outcomes in primary Sjogren’s syndrome: identification of prognostic factors – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17569749/
Conclusion: The main prognostic factors for an adverse outcome identified in our cohort of patients with primary SS were vasculitis, severe involvement in parotid scintigraphy, hypocomplementaemia and/or cryoglobulins at diagnosis. Patients with at least two of these factors need a closer follow-up.
#3 SjÃ¶gren’s Syndrome: Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4929-sjogrens-syndrome
You should expect to manage your symptoms for a long time (maybe for the rest of your life). However, your symptoms should get less severe as you find treatments that work for you. People with Sjgrens syndrome usually find that their symptoms become less intense over time because they learn how to manage them.
#4 Predicting adverse outcomes in primary Sjogren’s syndrome: identification of prognostic factors – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17569749/
Objective: To identify features present at diagnosis that were prospectively associated with adverse outcomes in a large cohort of patients with primary Sjgren’s syndrome (SS). […] Results: Twenty-five (9%) patients developed vasculitis. Multivariate analysis identified parotid scintigraphy grades III or IV (HR 3.55, P = 0.05) and C4 levels 0.11 g/l (HR 8.26, P 0.001) as variables predicting the development of vasculitis. Nine (3%) patients developed B-cell lymphoma. Multivariate analysis identified C3 levels 0.82 g/l (HR 7.54, P = 0.016) as a predictive factor of lymphoma development. Twenty-five (9%) patients died during follow-up. Systemic involvement (HR 4.51, P = 0.022), vasculitis (HR 4.58, P = 0.042), C4 levels 0.11 g/l (HR 5.47, P = 0.027) and cryoglobulins (HR 4.58, P = 0.013) were independently associated with death. The presence of at least two of the above-mentioned predictive factors (parotid scintigraphy, vasculitis, hypocomplementaemia and cryoglobulinaemia) was associated with a lower survival in comparison with patients with no factor (log rank and Breslow tests 0.001).
#5 Predicting adverse outcomes in primary Sjogren’s syndrome: identification of prognostic factors – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17569749/
Conclusion: The main prognostic factors for an adverse outcome identified in our cohort of patients with primary SS were vasculitis, severe involvement in parotid scintigraphy, hypocomplementaemia and/or cryoglobulins at diagnosis. Patients with at least two of these factors need a closer follow-up.
#6
https://openrheumatologyjournal.com/VOLUME/9/PAGE/36/
Of 423 patients suspected to have SS, 332 fulfilled inclusion criteria. […] Over a third of SS cases had severe systemic manifestations necessitating treatment with immunosuppressants. […] In multivariate logistic regression analysis, anti-Ro and anti-La antibody positivity was associated with higher odds for systemic disease features (OR=2.67, P=0.03 and OR=3.25, P=0.003, respectively) whereas chronic pain was associated with lower odds (OR=0.4, p=0.032). […] This cohort consisted of two distinct patient clusters. The first cluster was associated with major systemic illness and high antibody titers, whereas the second cluster comprised of seronegative patients with mild disease. […] Major systemic features were positively associated with anti-Ro and anti-La antibody and negatively with chronic pain.
#7
https://openrheumatologyjournal.com/VOLUME/9/PAGE/36/
Logistic regression analysis of our data underscores the importance of anti-Ro and anti-La antibodies as predictors of major systemic disease. […] There is indeed lower incidence of lymphoma and no mortality in this series. […] This series reiterates the fact that high degree of suspicion and proactive evaluation can pick up SS from patients with low-grade musculoskeletal symptoms in rheumatology clinic, even when patients underplay sicca symptoms. […] In this cohort, seronegative patients had a mild form of disease, while anti-Ro and/or anti-La positivity was associated with major systemic manifestations.
#8 Predicting the Outcome of Sjogrenâs Syndrome-Associated Non-Hodgkinâs Lymphoma Patients | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0116189
Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) development in Sjgrens syndrome (SS) remains a potentially lethal complication and efforts should focus on the identification of predictors that could aid in appropriate therapeutic decisions. […] At the point of NHL diagnosis, IPI and ESSDAI might be proved useful predictive tools in SS-associated lymphoma prognosis, directing to a more patient-tailored approach. […] Patients with high SS-disease activity (high total ESSDAI score 10) had greater risk to experience a death (OR = 5.241, 95%CI: 1.03426.568, p = 0.045) or an event (OR = 4.317, 95%CI: 1.1469.699, p = 0.008), and significantly worse EFS and OS compared to low total ESSDAI scored patients (score 10) (EFS: log-rank p = 0.001, HR = 4.541, 95%CI: 1.77211.637; OS: log-rank p = 0.011, HR = 5.946, 95%CI: 1.25928.077) (Fig. 2A and Fig. 2B) (Table 4).
#9 Predicting the Outcome of Sjogrenâs Syndrome-Associated Non-Hodgkinâs Lymphoma Patients | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0116189
Our prognostic analysis also incorporated clinical features that reflect the growth and invasive potential of the tumor. […] Our cohort demonstrated similar 5-year OS, 5-year EFS and CR rates for non-gastric MALTLs as those reported for the general population. […] The primary objective of this study was to identify prognostic risk factors for an adverse outcome and especially death in SS patients after lymphoma diagnosis. […] We detected that ESSDAI and IPI scores are valuable prognostic parameters of SS-associated NHL outcome. Validation of these prognostic factors through a prospective cohort will enable clinicians to treat SS-lymphoma patients with a more patient-tailored approach.
#10 Development and verification of a combined diagnostic model for primary SjÃ¶gren’s syndrome by integrated bioinformatics analysis and machine learning | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-023-35864-4
Primary Sjgrens syndrome (pSS) is a chronic, systemic autoimmune disease mostly affecting the exocrine glands. This debilitating condition is complex and specific treatments remain unavailable. There is a need for the development of novel diagnostic models for early screening. […] The performance of the model was measured using its area under the receiver operating characteristic curve. […] An early predictive model for pSS was successfully developed with high diagnostic performance, providing a valuable resource for the screening and early diagnosis of pSS. […] The results indicated that this model may discriminate effectively between pSS and non-pSS samples. It was the RF model that produced the best prediction performance out of the three models tested. […] We developed a diagnostic prediction model for patients with pSS utilizing machine learning algorithms, namely ANN, RF, and SVM, based on 14 genes. The diagnostic models for pSS using the aforementioned algorithms were successfully designed and achieved AUCs of 0.972, 1.00, and 0.9742 in the training and testing datasets, respectively. However, the AUCs for the validation set were 0.766, 0.8321, and 0.8223. The prediction properties of our model were deemed satisfactory.
#11 Development and verification of a combined diagnostic model for primary SjÃ¶gren’s syndrome by integrated bioinformatics analysis and machine learning | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-023-35864-4
This study has several limitations. First, for further validation of the diagnostic model, large cohorts are needed. Second, the predictive performance of the different pSS diagnostic model needs to be validated in larger cohort. […] Here, we proposed and externally verified a pSS diagnostic model. Our model is both specific and sensitive and shows great potential as a basis for the development of new diagnostic tools for pSS. We also explored the immune status of pSS, and our data provide the impetus for further analyses in order to gain a deeper understanding of the condition. Further research into the possible applications of our model in clinical settings is needed in order to improve patient outcomes.
#12 14.00 Immune System Disorders – Adult | Disability | SSA
https://www.ssa.gov/disability/professionals/bluebook/14.00-Immune-Adult.htm
b. Documentation of Sjgren’s syndrome. If you have Sjgren’s syndrome, the medical evidence will generally, but not always, show that your disease satisfies the criteria in the current „Criteria for the Classification of Sjgren’s Syndrome” by the American College of Rheumatology found in the most recent edition of the Primer on the Rheumatic Diseases published by the Arthritis Foundation. […] […] […] 14.10 Sjgrens syndrome. As described in 14.00D7. With: […] A. Involvement of two or more organs/body systems, with: […] 1. One of the organs/body systems involved to at least a moderate level of severity; and […] 2. At least two of the constitutional symptoms or signs (severe fatigue, fever, malaise, or involuntary weight loss). […] OR […] B. Repeated manifestations of Sjgren’s syndrome, with at least two of the constitutional symptoms or signs (severe fatigue, fever, malaise, or involuntary weight loss) and one of the following at the marked level: […] 1. Limitation of activities of daily living. […] 2. Limitation in maintaining social functioning. […] 3. Limitation in completing tasks in a timely manner due to deficiencies in concentration, persistence, or pace.