Zespół noonana
Epidemiologia
Zespół Noonana (NS) to autosomalnie dominujący zespół wad wrodzonych o częstości występowania szacowanej na 1:1000 do 1:2500 żywych urodzeń, z mutacjami w genie PTPN11 (około 50% przypadków) oraz innych genach szlaku Ras-MAPK (SOS1, RAF1, KRAS). Diagnostyka genetyczna potwierdza NS w 70-80% przypadków, a około 60% mutacji jest de novo. Fenotyp jest zmienny, a rozpoznanie często następuje około 9. roku życia, choć łagodne postaci mogą pozostawać nierozpoznane. Prenatalne cechy sugerujące NS obejmują wielowodzie, wysięk opłucnowy, obrzęk, zwiększoną przezierność karkową (NT), wodonercze i wady serca. Diagnostyka prenatalna opiera się na badaniu mutacji w genach PTPN11, KRAS i RAF1, szczególnie przy obecności zwiększonej NT i innych cech ultrasonograficznych. Nadzór medyczny jest indywidualizowany, obejmuje regularne badania audiometryczne, okulistyczne oraz ocenę wad serca i wnętrostwa, z koniecznością wielodyscyplinarnej opieki pediatrycznej i genotypowo ukierunkowanego monitorowania.
Noonan Syndrome Epidemiology
Zespół Noonana (NS) jest powszechnym autosomalnym dominującym zespołem wad wrodzonych, który charakteryzuje się zmiennymi objawami klinicznymi. Częstość występowania zespołu Noonana jest szacowana na 1 na 1000 do 1 na 2500 żywych urodzeń.123 Chociaż to wartość najczęściej cytowana w literaturze, rzeczywista częstość występowania pozostaje nieznana, ponieważ nie przeprowadzono dotychczas dokładnych badań epidemiologicznych.45 Niektórzy badacze sugerują, że łagodne przypadki mogą występować znacznie częściej, nawet u 1 na 100 żywych urodzeń.67
Zespół Noonana występuje we wszystkich grupach etnicznych z podobną częstością (jest panetnicznym zaburzeniem).132 Nie wykazano również predylekcji związanej z płcią – choroba dotyka w równym stopniu mężczyzn i kobiety.134 Warto jednak zaznaczyć, że rozpoznanie może być wcześniejsze u chłopców ze względu na występowanie wnętrostwa, co ułatwia diagnozę w młodszym wieku.12
Choć zaburzenie jest obecne od urodzenia, ekspresja fenotypowa twarzy zmienia się z wiekiem.3 Średni wiek diagnozy zespołu Noonana wynosi około 9 lat,8 jednak w Australii Noonan Syndrome Awareness Association podaje, że aż 50% osób z tym zespołem pozostaje niezdiagnozowanych lub błędnie zdiagnozowanych.9 Zespół Noonana jest związany z zaawansowanym wiekiem ojcowskim, podobnie jak inne zaburzenia o dziedziczeniu dominującym.24
Genetyczne aspekty epidemiologii
Zespół Noonana jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący.108 Większość przypadków (około 60%) jest spowodowana nowymi mutacjami (de novo), bez wcześniejszej historii rodzinnej.68 W pozostałych 20-40% przypadków stwierdza się występowanie choroby u jednego z rodziców (częściej u matki).1112 Rodzic z zespołem Noonana ma 50% szans na przekazanie zmutowanego genu potomstwu.1314
Najczęstszą przyczyną genetyczną zespołu Noonana jest mutacja w genie PTPN11 (lokalizacja 12q24.1), która odpowiada za około 50% przypadków.101415 Inne geny związane z zespołem Noonana to SOS1, RAF1 i KRAS.14 Testy genetyczne mogą potwierdzić diagnozę w około 70-80% przypadków.1617 W około 5-10% przypadków przyczyna genetyczna pozostaje nieznana.15
Warto zaznaczyć, że geny związane z zespołem Noonana odgrywają kluczową rolę w szlaku Ras-MAPK (RAS-mitogen-activated protein kinase), który jest zaangażowany w rozwój i wzrost komórek w organizmie.1510 Z tego powodu zespół Noonana zaliczany jest do grupy zaburzeń zwanych RASopatiami.1819
Diagnostyka prenatalna
Zespół Noonana powinien być brany pod uwagę u wszystkich płodów z wielowodziem, wysiękiem opłucnowym, obrzękiem i zwiększoną przezierności karkową (NT) przy prawidłowym kariotypie.20 Prenatalne cechy sugerujące zespół Noonana mogą obejmować:12621
- Wielowodzie (nadmiar płynu w worku owodniowym)
- Wodonercze (rozszerzenie nerki z powodu utrudnienia odpływu moczu)
- Wysięk opłucnowy (nadmiar płynu gromadzący się wokół płuc)
- Obrzęk (nieprawidłowe gromadzenie się płynu pod skórą)
- Wady serca
- Rozszerzone worki chłonne szyjne
- Higroma torbielowata (zmiana wypełniona płynem)
- Zwiększona przezierność karkowa (NT)
Można przeprowadzić test DNA w celu analizy mutacji na próbkach krwi, kosmówki i płynu owodniowego.20 W badaniu przeprowadzonym przez Nature zaleca się prenatalne badanie genów PTPN11, KRAS i RAF1 w ciążach ze zwiększoną przezierności karkową i co najmniej jedną z wymienionych wyżej dodatkowych cech.23 Higromy torbielowate, często wykrywane za pomocą USG płodu we wczesnej ciąży u płodów, które następnie wykazują objawy zespołu Noonana, zwykle ulegają regresji lub zanikają w późnym drugim trymestrze.21
Nadzór medyczny w zespole Noonana
Nadzór medyczny w zespole Noonana jest indywidualnie dostosowany do każdego pacjenta, w zależności od specyficznych objawów klinicznych.24 Postępowanie z pacjentami z zespołem Noonana jest optymalizowane poprzez przestrzeganie wytycznych specyficznych dla wieku, które kładą nacisk na badania przesiewowe i testy najczęstszych problemów zdrowotnych.6
Wytyczne dotyczące nadzoru
Wszyscy pacjenci z zespołem Noonana powinni być poddani ocenie w celu określenia, które manifestacje choroby u nich występują.25 Postępowanie z pacjentami z zespołem Noonana zależy wyłącznie od indywidualnych objawów. Zaleca się regularne badania audiometryczne i okulistyczne.26 Interwencja chirurgiczna jest wymagana w przypadku wrodzonych wad serca i wnętrostwa.26
U każdego dziecka z zespołem Noonana zaleca się wielodyscyplinarną ocenę w celu ustalenia zakresu choroby. Monitorowanie znalezionych nieprawidłowości w każdym układzie jest obowiązkiem pediatry.27 Zrozumienie korelacji między fenotypami a genotypami umożliwia nadzór i postępowanie oparte na genotypie.28
Dostępne są wytyczne specyficzne dla wieku opracowane zarówno w USA, jak i Wielkiej Brytanii.6 Szczególne zalecenia dotyczące opieki mogą również zależeć od wieku. Regularne wizyty kontrolne u specjalistów mogą pomóc w odpowiednim badaniu przesiewowym i rekomendacjach dotyczących testów na częste problemy zdrowotne, które mogą dotyczyć osób z zespołem Noonana.29
Nadzór onkologiczny
Zespół Noonana charakteryzuje się nieznacznym zwiększeniem ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory.3 Skumulowane ryzyko zachorowania na nowotwór wynosi około 4% do 20 roku życia.3016 U dzieci z zespołem Noonana występuje ośmiokrotnie zwiększone ryzyko rozwoju białaczki lub innych nowotworów w porównaniu z rówieśnikami.31
Dzieci z zespołem Noonana mają predyspozycje do nowotworów, najczęściej do młodzieńczej białaczki mielomonocytowej (JMML).32 JMML stanowi około 30% przypadków zespołów mielodysplastycznych i mieloproliferacyjnych oraz 2% białaczek.32 W dzieciństwie istnieje zwiększone ryzyko nowotworów i białaczek (szczególnie młodzieńczej białaczki mielomonocytowej).30 Ryzyko częstych nowotworów u dorosłych nie wydaje się być zwiększone.30
Strullu i wsp. (2014) stwierdzili, że u 36 (5,6%) z 641 pacjentów z NS1 z potwierdzoną germinalną mutacją PTPN11 rozwinęło się zaburzenie mieloproliferacyjne (MPD u 16) lub młodzieńczą białaczkę mielomonocytową (JMML u 20).33 Ryzyko rozwoju nowotworu u osób z zespołem Noonana jest 3,5-krotnie wyższe niż w normalnej populacji, szczególnie w przypadku nowotworów hematologicznych i guzów litych.28
Kontrowersje w zaleceniach nadzoru
Pomimo widocznego zwiększonego występowania nowotworów hematologicznych i guzów litych, nie oceniono ani nie zalecono żadnych konsensusowych strategii nadzoru.34 Obecnie nie ma standardowych zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku nowotworów dla pacjentów z zespołem Noonana.12 Dokładna wielkość ryzyka nowotworu u osób z zespołem Noonana nie jest dobrze opisana i może się różnić w zależności od specyficznej mutacji genetycznej.12
Zaktualizowane zalecenia z warsztatów AACR Childhood Cancer Predisposition z 2023 r. stwierdzają, że w zespole Noonana nie ma wystarczająco wysokiego bezwzględnego ryzyka raka dla nowotworów niehematologicznych, aby uzasadnić nadzór radiologiczny lub laboratoryjny. Niemniej jednak zalecenia mówią, że można rozważyć edukację pacjentów i rodzin na temat objawów mięsaka prążkowanokomórkowego, glejaków i neuroblastomy.25
Te same zaktualizowane zalecenia stwierdzają, że brakuje dowodów, że zdrowe dzieci z zespołem Noonana odniosą korzyści z rutynowego nadzoru za pomocą morfologii krwi, dlatego wytyczne nie zalecają takiego nadzoru u tych osób.25
Wielość nowotworów hematologicznych i guzów litych zgłaszanych w związku z RASopatiami wymaga szczególnej świadomości klinicznej w zakresie badań przesiewowych w kierunku nowotworów złośliwych. Pacjenci z tymi zaburzeniami powinni być oceniani pod kątem obecności określonych typów nowotworów zgłaszanych z większą częstotliwością w tej populacji (takich jak białaczka, chłoniak, neuroblastoma, mięsak prążkowanokomórkowy, guzy mózgu i rak pęcherza moczowego) w zależności od objawów klinicznych, badania i wyników laboratoryjnych.27
Rejestracja i badania naukowe
W Wielkiej Brytanii, jeśli dziecko ma zespół Noonana, zespół kliniczny przekazuje informacje o nim do National Congenital Anomaly and Rare Disease Registration Service (NCARDRS).35 Pomaga to naukowcom w poszukiwaniu lepszych sposobów zapobiegania i leczenia zespołu Noonana.35
Dzięki szerokiej dostępności testów genetycznych w kierunku zespołu Noonana (w niektórych krajach) coraz częściej dochodzi do wcześniejszej diagnozy, ale do tej pory nie przeprowadzono systematycznych badań w tym zakresie.11 Diagnostyka i optymalna obserwacja takich przypadków jest niejasna i nadal istnieje potrzeba szerszych badań prospektywnych nad naturalną historią zespołu Noonana oraz lepszego przewidywania rzadkich powikłań w łagodnej postaci choroby.36
Proponuje się, że zwiększona świadomość zespołu Noonana wśród niespecjalistycznych pracowników służby zdrowia i innych specjalistów mogłaby pomóc skierować rodzica/opiekuna do poszukiwania specjalistycznej porady i zwiększyć liczbę diagnoz zespołu Noonana, z potencjałem optymalizacji całożyciowych wyników pacjentów.1136
Raport z epidemiologii zespołu Noonana i model zapewniają przegląd globalnych trendów zespołu Noonana na siedmiu głównych rynkach (7MM: USA, Francja, Niemcy, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania i Japonia).37 Badanie przeprowadzone przez Loughborough University podkreśla trudności, z jakimi borykają się wszyscy, czy to zespół Noonana, czy inna rzadka choroba genetyczna, wskazując na potrzebę większej świadomości i wsparcia społecznego.38
Wyzwania w nadzorze i świadomość zespołu Noonana
Badanie przeprowadzone na ponad 60 rodzinach żyjących z zespołem Noonana podkreśliło potrzebę większego wsparcia społecznego i świadomości medycznej.39 Jednym z kluczowych ustaleń badania jest brak świadomości na temat rzadkiej choroby genetycznej, nawet wśród pracowników medycznych, co może prowadzić do trudności w dostępie do opieki.39
Oprócz stwierdzenia, że rodziny borykają się z brakiem świadomości o chorobie, z badania wyłonił się inny istotny temat: społeczne i emocjonalne skutki życia z zespołem Noonana są pomijane zarówno u osób chorych, jak i opiekunów.39 Większość rodziców-opiekunów w badaniu nie była w stanie znaleźć płatnego zatrudnienia, które pasowałoby do ich obowiązków opiekuńczych, co może prowadzić do nacisków finansowych i stresu.40
Dr Coveney i Noonan Syndrome Association wzywają do większej świadomości zespołu Noonana, szczególnie wśród pracowników medycznych.39 Ważne jest, aby różni specjaliści potencjalnie zaangażowani w leczenie tych pacjentów znali cechy kliniczne i potencjalne powikłania związane z zespołem Noonana.41
Badanie potwierdza wysoką heterogeniczność fenotypową zespołu Noonana, podkreślając fakt, że niektóre odkrycia kliniczne, które nie były wcześniej często opisywane w tym stanie, mogą być pomocne w prowadzeniu do diagnozy zespołu Noonana, zwłaszcza u osób z łagodnym fenotypem. Szersze, głębsze zrozumienie klinicznych manifestacji tego stanu jest jeszcze bardziej istotne, biorąc pod uwagę, że do 10% pacjentów nie ma diagnozy genetycznej, a zatem nawet subtelne cechy mogą stanowić klucz do wczesnego rozpoznania zespołu.42
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.