Zatrucie tlenkiem węgla
Epidemiologia

Zatrucie tlenkiem węgla (CO) stanowi istotne wyzwanie zdrowia publicznego na poziomie globalnym i krajowym, ze szczególnym uwzględnieniem Stanów Zjednoczonych, gdzie rocznie odnotowuje się ponad 100 000 wizyt na oddziałach ratunkowych, 14 000 hospitalizacji oraz 400-500 zgonów. Globalna częstość występowania zatruć CO wynosi około 137 przypadków na milion ludności, a roczna śmiertelność to 4,6 zgonów na milion. W USA obserwuje się niepokojący wzrost liczby przypadkowych zgonów z powodu zatrucia CO, które w 2022 roku wyniosły 624, przewyższając liczbę zgonów samobójczych (579). Najczęstszym miejscem narażenia jest środowisko domowe (76%), z głównymi źródłami takimi jak piece (18,5%), generatory i pojazdy silnikowe. Szczególnie narażone są grupy wrażliwe, w tym niemowlęta, osoby starsze, pacjenci z chorobami układu oddechowego i serca oraz kobiety w ciąży. Objawy zatrucia są niespecyficzne, co utrudnia diagnozę, a brak aktywnego, krajowego systemu nadzoru w USA powoduje niedoszacowanie rzeczywistej liczby przypadków.

Zatrucie tlenkiem węgla: Epidemiologia i nadzór

Zatrucie tlenkiem węgla (CO) pozostaje jedną z głównych przyczyn zatruć w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Ze względu na swoją specyfikę – brak zapachu, smaku i koloru – CO jest nazywany „cichym zabójcą”, co sprawia, że nadzór epidemiologiczny nad tym zagrożeniem stanowi kluczowy element zdrowia publicznego.12 Kompleksowy krajowy system nadzoru nad zatruciami CO jest niezbędny do uzyskania dokładnych szacunków obciążenia zdrowotnego i ukierunkowania działań prewencyjnych.1

Skala problemu na świecie

Zatrucie tlenkiem węgla stanowi znaczące globalne obciążenie dla zdrowia publicznego. Według danych szacunkowych, na całym świecie rocznie dochodzi do około 28 000 zgonów spowodowanych zatruciem CO.3 Badania przeprowadzone w 2020 roku wskazują, że światowa skumulowana częstość występowania zatruć CO wynosi około 137 przypadków na milion ludności, przy rocznej śmiertelności szacowanej na 4,6 zgonów na milion ludności.4 Mimo że w ciągu ostatnich 25 lat światowa zapadalność pozostała stabilna, wskaźnik śmiertelności wykazuje tendencję spadkową.4

Globalne dane z badania Global Burden of Disease (GBD) oceniającego obciążenie zatruciami CO w 195 krajach i terytoriach pokazują, że liczba przypadków śmiertelnych zatrucia CO zmniejszyła się o 7,2% z 38 210 w 1990 r. do 35 480 w 2017 r.5 Ogólny wskaźnik standaryzowany wiekowo zmniejszał się średnio o 1,83% rocznie w tym okresie, jednak spadek ten był niejednorodny w różnych grupach wiekowych, regionach i krajach.5

Epidemiologia zatruć CO w Stanach Zjednoczonych

W Stanach Zjednoczonych przypadki zatrucia tlenkiem węgla stanowią znaczący problem zdrowia publicznego. Każdego roku niezamierzone zatrucie CO prowadzi do ponad 100 000 wizyt na oddziałach ratunkowych, 14 000 hospitalizacji i około 400-500 zgonów.32 Analizy krajowych danych wskazują na ogólną śmiertelność na poziomie 1-3%, przy czym wskaźnik śmiertelności jest wyższy w przypadku zatruć zamierzonych niż przypadkowych.6

Dane szczegółowe wskazują, że w latach 1999-2004 odnotowywano średnio 439 zgonów rocznie z powodu niezamierzonego, niezwiązanego z pożarem zatrucia CO.7 W roku 2007 zarejestrowano 2302 hospitalizacje i 21 304 wizyty na oddziałach ratunkowych z powodu potwierdzonych przypadków niezamierzonego, niezwiązanego z pożarem zatrucia CO.7 W latach 2006-2010 strażacy w USA rocznie odpowiadali średnio na 72 000 interwencji związanych z CO, niezwiązanych z pożarami.7

Nowsze dane wskazują na niepokojącą tendencję wzrostową w liczbie przypadkowych zgonów z powodu zatrucia CO. W latach 2015-2021 całkowita liczba zgonów z powodu zatrucia CO w USA zmniejszyła się z 1253 do 1067, ale spadek ten był spowodowany głównie zmniejszeniem liczby samobójczych zatruć CO, które zrekompensowały wzrost liczby zgonów z powodu przypadkowego zatrucia CO.8 Był to pierwszy raz od czterech dekad, kiedy zgony z powodu przypadkowego zatrucia CO wzrosły, i pierwszy raz w USA, gdy zgony z powodu przypadkowego zatrucia CO przewyższyły liczbę zgonów z powodu zamierzonego zatrucia.8

Według prowizorycznych danych CDC, w 2022 roku z powodu zatrucia tlenkiem węgla zmarło 1244 osoby w USA, z czego 624 były przypadkowe, a 579 było samobójstwami.9 Liczba zgonów z powodu przypadkowego zatrucia tlenkiem węgla w 2022 roku była wyższa niż w jakimkolwiek roku od co najmniej 1999 roku, a wzrost w latach 2012-2022 wyniósł 85,7%.9

Cechy demograficzne i czynniki ryzyka

Dane epidemiologiczne wskazują na pewne wzorce demograficzne w przypadkach zatrucia CO. Globalne dane wykazują dysproporcję płciową, przy czym standaryzowane współczynniki i zgony mężczyzn są prawie dwukrotnie wyższe niż kobiet.10 W USA również mężczyźni mają wyższy wskaźnik hospitalizacji, a wskaźnik śmiertelności mężczyzn przewyższa wskaźnik kobiet.3

Największy odsetek globalnych zgonów z powodu zatrucia CO występuje wśród osób w wieku 15-49 lat.10 Obserwuje się zmianę w strukturze wiekowej: odsetek takich zgonów zmniejszył się w grupie poniżej 50 roku życia i wzrósł w grupie powyżej 50 roku życia, co związane jest ze starzeniem się populacji.10

Narażenie na CO wykazuje zarówno sezonową, jak i regionalną zmienność. Przypadki niezamierzonego zatrucia CO występują częściej w miesiącach zimowych w zimnych klimatach, najczęściej z powodu wadliwych pieców.6 Wzrost zatruć CO odnotowuje się także w bezpośrednim następstwie przerw w dostawie energii elektrycznej, co prowadzi do zwiększonego użycia przenośnych generatorów zasilanych benzyną.6

Na ryzyko zatrucia CO narażone są wszystkie osoby, jednak pewne grupy są bardziej podatne:1112

  • Niemowlęta i małe dzieci
  • Osoby starsze
  • Osoby z istniejącymi schorzeniami układu oddechowego
  • Osoby z chorobami serca
  • Osoby z anemią
  • Kobiety w ciąży (CO stanowi szczególne ryzyko dla płodów)
  • Osoby przebywające na dużych wysokościach
  • Osoby z już podwyższonym poziomem CO we krwi

Miejsca i źródła narażenia

Większość przypadków zatrucia CO (76%) jest zgłaszana w środowisku domowym.3 W USA narażenie w miejscu pracy jest drugim najczęstszym, a następnie w szkołach, placówkach opieki zdrowotnej i innych miejscach publicznych.3

Najczęstszym źródłem narażenia na CO w domu są piece (18,5%), a następnie pojazdy silnikowe, kuchenki, przewody gazowe, podgrzewacze wody i generatory.8 Według danych Komisji Bezpieczeństwa Produktów Konsumenckich USA (CPSC), w 2019 roku generatory były produktem najczęściej związanym ze zgonami spowodowanymi zatruciem CO.13 Aż 47% zgonów z powodu zatrucia CO związanego z produktami konsumenckimi było związanych z wydechem z narzędzi zasilanych benzyną.13

Badanie katastroficznych przypadków zatruć CO zidentyfikowało 362 incydenty i 1888 przypadków zatrucia CO związanego z katastrofami w latach 1991-2009 w USA, w tym 75 zgonów.14 Generatory były głównym źródłem narażenia dla 83% przypadków śmiertelnych i 54% przypadków niezakończonych zgonem; 67% tych przypadków śmiertelnych było spowodowanych umieszczeniem generatora w pomieszczeniu.14 Grille węglowe były głównym źródłem narażenia podczas burz zimowych.14

Systemy nadzoru i raportowania

Pomimo znacznego ryzyka zachorowalności i śmiertelności związanego z zatruciem CO, obecnie nie istnieje aktywny krajowy system nadzoru nad zatruciem CO w USA.15 W związku z tym szacunki i działania nadzorcze opierają się na źródłach danych, które nie zostały pierwotnie zaprojektowane do nadzoru nad zatruciem tlenkiem węgla.7 Ramy nadzoru skupiają się głównie na niezamierzonym zatruciu CO niezwiązanym z pożarem, ponieważ podejścia do zapobiegania zamierzonym i związanym z pożarem narażeniom na CO znacznie różnią się od tych dotyczących zapobiegania narażeniom niezamierzonym.7

Obecne krajowe ramy nadzoru nad zatruciem CO w USA obejmują dane z szerokiego spektrum źródeł, co pozwala na ocenę w kluczowych obszarach kontinuum zachowań zdrowotnych, narażenia i wyników zdrowotnych.16 Umożliwia to skuteczne oszacowanie krajowego obciążenia zatruciem CO oraz identyfikację podgrup populacji, które mogą być narażone na wyższe ryzyko śmiertelności i zachorowalności związanej z CO.16

Specyficzne systemy nadzoru

W niektórych stanach USA wprowadzono systemy nadzoru nad zatruciem CO. Na przykład:

  • W Michigan nadzór nad zatruciem CO rozpoczął się w 2008 roku i był kontynuowany do 2014 roku. Dwa główne źródła raportów o tlenku węgla to Michigan Poison Control Center i raporty z wypisów ze szpitali.17
  • W Connecticut zatrucie tlenkiem węgla podlega obowiązkowi zgłaszania, przy czym laboratoria są zobowiązane do zgłaszania przypadków, w których poziom karboksyhemoglobiny pacjenta wynosi co najmniej 9%.18 Baza danych została zainicjowana w październiku 1997 roku i rocznie zgłaszanych jest około 50 przypadków.18
  • Od 1 stycznia 2024 roku laboratoria w Tenessee są zobowiązane do zgłaszania potwierdzonych laboratoryjnie przypadków CO (poziom karboksyhemoglobiny >12,0% mierzony w próbce krwi).19
  • Na Florydzie zatrucie CO jest stanem podlegającym obowiązkowi zgłaszania. Lekarze i laboratoria są zobowiązani do kontaktu z lokalnym Wydziałem Zdrowia Hrabstwa lub Biurem Epidemiologii Departamentu Zdrowia Florydy w celu zgłoszenia podejrzanego przypadku zatrucia CO.20

W Nowym Jorku oceniono cztery szpitalne źródła danych nadzoru CO w celu identyfikacji sposobów poprawy gromadzenia i raportowania danych:21

  1. Wizyty na oddziałach ratunkowych (ER) dostarczone przez dane rozliczeniowe szpitali SPARCS
  2. Dane z nadzoru syndromicznego z oddziałów ratunkowych w Nowym Jorku zbierane w czasie prawie rzeczywistym przez DOHMH
  3. Rejestr połączeń wykonanych do NYC PCC ze szpitali NYC
  4. Wyniki testów COHb przesłane do DOHMH z Elektronicznego Systemu Raportowania Laboratoryjnego (ECLRS)

Przepisy kodeksu zdrowotnego wymagają, aby świadczeniodawcy opieki zdrowotnej i laboratoria zgłaszali do NYC Poison Control Center diagnozy podejrzenia, prawdopodobieństwa i potwierdzenia zatrucia CO oraz pozytywne wyniki testów laboratoryjnych.21 Mimo to raportowanie ze szpitali i laboratoriów było na niskim poziomie.21

Projekty specjalne w zakresie nadzoru nad CO

Program CDC National Environmental Public Health Tracking ma na celu dostarczanie informacji z ogólnokrajowej sieci zintegrowanych danych dotyczących niezamierzonego zatrucia tlenkiem węgla, które mogłyby służyć odpowiednim działaniom w zakresie zdrowia publicznego i prewencji.22 W latach 2010-2014 odnotowano ponad 4500 zgonów z powodu niezamierzonego zatrucia CO, średnio 916 zgonów rocznie.22 Program ten demonstruje możliwość wizualizacji danych środowiskowych i zdrowotnych na jednej platformie danych, co pozwala użytkownikom badać trendy czasowe i przestrzenne oraz identyfikować społeczności o większym ryzyku zatrucia CO.22

Po 3 latach działalności, w grudniu 2011 roku zakończono wspólny projekt Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) i US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dotyczący online’owego nadzoru nad przypadkami zatrucia tlenkiem węgla leczonymi tlenem hiperbarycznym.23 Od 2008 do 2011 roku 64 placówki hiperbaryczne stowarzyszone z UHMS zgłosiły niemożliwe do zidentyfikowania dane demograficzne, epidemiologiczne i kliniczne na temat 1907 pacjentów leczonych tlenem hiperbarycznym z powodu zatrucia CO w 42 stanach.23 Był to pierwszy kompleksowy zbiór ogólnokrajowych danych dotyczących tej grupy pacjentów.23

Wnioski i kierunki działań

Niezamierzone zatrucie CO niezwiązane z pożarem stanowi znaczące obciążenie dla zdrowia publicznego.1 Systematyczna ocena źródeł danych wraz z modyfikacją i rozszerzeniem ram nadzoru może pomóc w opracowaniu skutecznych strategii zapobiegawczych.1

Dane z nadzoru są niezbędne do charakteryzowania populacji zagrożonych i opracowywania skutecznych interwencji w zakresie zdrowia publicznego oraz komunikatów profilaktycznych.1 Kompleksowe krajowe ramy nadzoru nad zatruciem CO są potrzebne do dokładnego oszacowania obciążenia zdrowia publicznego i opracowania zrównoważonych, opartych na dowodach standardów gromadzenia danych i integracji naukowo ważnych danych dotyczących narażenia, wyników zdrowotnych i interwencji.1

Identyfikacja i charakterystyka grup wysokiego ryzyka, miejsc narażenia oraz regionalnych i sezonowych wahań dostarcza informacji o możliwościach skutecznej profilaktyki.16 Bieżące strategie zapobiegawcze powinny zostać przeorientowane, a w niektórych krajach należy ustanowić znacznie bardziej ukierunkowane i specyficzne strategie, aby zapobiec zatruciu CO.5

Rola edukacji i prewencji w nadzorze

Zatrucie CO jest stanem, któremu można zapobiec.112425 Publiczne wysiłki prewencyjne w zakresie zdrowia mogłyby skorzystać z podkreślenia komunikacji o ryzyku przed katastrofą i dostosowania interwencji dla mniejszości rasowych, etnicznych i językowych.14

We Francji wdrożono specyficzny system nadzoru w celu poprawy wiedzy na temat okoliczności zatrucia CO.26 Jego głównym celem jest zapewnienie epidemiologicznego opisu zatruć w celu ulepszenia komunikatów i zasad profilaktycznych.26 Rocznie zgłaszano około 1300 incydentów związanych z CO, z udziałem 4000 narażonych osób.26 85% z nich to niezamierzone zatrucie w domu, z czego połowa dotyczyła właścicieli domów i była spowodowana piecami gazowymi.26 System nadzoru poprawił wiedzę o okolicznościach zatrucia CO, a dzięki temu wprowadzono podwójną strategię komunikatów prewencyjnych i zasad, aby przekształcić wiedzę o zdrowiu publicznym w działanie.26

EPA ostrzega, że długotrwałe narażenie nawet na niskie poziomy tlenku węgla może powodować długotrwałe problemy zdrowotne, w tym długotrwałe uszkodzenia neurologiczne, takie jak zaburzenia uczenia się i pamięci, efekty emocjonalne i osobowościowe oraz zaburzenia sensoryczne i motoryczne – nawet jeśli osoba nie doświadcza żadnych typowych objawów.13

Region Roczna liczba przypadków zatruć CO Roczna liczba zgonów Główne źródła narażenia
USA Ponad 100 000 wizyt na SOR
14 000 hospitalizacji
400-500 Piece domowe (18,5%), pojazdy silnikowe, generatory
Kanada Około 200 hospitalizacji Około 300 Urządzenia spalające paliwo w pomieszczeniach zamkniętych
Francja 5000 osób wymagających leczenia w trybie pilnym Dane nieokreślone 85% w środowisku domowym, piece gazowe
Chiny (Jinan, 2007-2021) 5616 przypadków (85,25% wszystkich zatruć CO) 180 Ogrzewanie węglowe w gospodarstwach domowych
Iran (Ardabil) Dane nieokreślone 35 w latach 2008-2013 Podgrzewacze wody (48,6%)
Globalnie 137 przypadków na milion populacji Około 28 000 (4,6 na milion populacji) Zróżnicowane w zależności od regionu i rozwoju ekonomicznego

Wyzwania w nadzorze nad zatruciem CO

Ilościowe określenie globalnej częstości występowania zatrucia CO jest niemożliwe ze względu na przejściowy czas trwania objawów w łagodnym zatruciu, wszechobecny i ukryty charakter narażenia oraz tendencję do błędnej diagnozy.4 Objawy zatrucia CO są niespecyficzne, zwłaszcza we wczesnych stadiach, i przypominają przeziębienie, co utrudnia diagnozę.27

Brakuje kompleksowego systemu nadzoru nad zatruciami CO, co powoduje niedoszacowanie rzeczywistej liczby przypadków. Nie ma jasnego związku między poziomami COHb mierzonymi przez CO-oksymetrię a objawami.28 Zmienność i niespecyficzna symptomatologia wynika w dużej mierze z bezbarwnych, bezwonnych cech gazu CO w połączeniu z charakterem, ciężkością i czasem trwania narażenia.28

Wyniki badania przeprowadzonego w Michigan wykazały, że 740 przypadków zidentyfikowano w ciągu pięciu lat rutynowego nadzoru; 47 (6,4%) było hospitalizowanych, 442 (59,7%) było leczonych na oddziale ratunkowym, a 251 (34,3%) było leczonych w innym miejscu ambulatoryjnym.29 Ustalenie nadzoru zdrowia publicznego nad zatruciem CO na poziomie stanu jest wykonalne i niezbędne do kierowania wysiłkami w zakresie zapobiegania i kontroli. Fakt, że ponad 20% przypadków sklasyfikowano jako zawodowe, wymaga dalszych badań.29

Ocena zatrucia CO w Veterans Health Administration w latach 2010-2017 wykazała średnią roczną częstość występowania CO na poziomie 3,6 potwierdzonych/prawdopodobnych przypadków na 100 000 unikalnych użytkowników opieki VHA.30 Wykryto znaczące różnice między potwierdzonymi/prawdopodobnymi a podejrzanymi przypadkami zatrucia CO, wskazując, że potwierdzone/prawdopodobne są prawdopodobnie bardziej poważnie dotknięte.30

Badanie zatruć CO związanych z katastrofami w latach 1991-2009 w USA podkreśla potrzebę nadzoru i informacji związanych z CO jako elementów gotowości, reagowania i zapobiegania katastrofom.14 Jest to szczególnie istotne, ponieważ po katastrofach wskaźnik zatrucia CO zwykle wzrasta z powodu przerw w dostawie prądu i niedoboru rodzajów paliwa, zwłaszcza w zimie.27

Dalsze badania nad zatruciem CO powinny skupić się na zrozumieniu długoterminowych wyników i zapobieganiu powtarzającym się ekspozycjom. Niedawne badanie wykazało, że zatrucie CO wiązało się ze zwiększonym ogólnym ryzykiem rozwoju migreny podczas długoterminowej obserwacji.31 Badanie to podkreśla potrzebę przyszłych badań nad migrenami jako potencjalnym długoterminowym skutkiem zatrucia CO.31

Podsumowując, zatrucie tlenkiem węgla pozostaje istotnym globalnym problemem zdrowia publicznego, pomimo spadku śmiertelności w ostatnich dekadach. Skuteczne systemy nadzoru są kluczowe dla zrozumienia epidemiologii zatrucia CO i opracowania ukierunkowanych strategii zapobiegawczych. Poprawa istniejących systemów nadzoru i rozwój kompleksowych ram nadzoru na poziomie krajowym i międzynarodowym pomogłyby lepiej zrozumieć obciążenie zatruciem CO i skuteczniej mu zapobiegać.110

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

  1. 10.04.2026
  2. www.leksykon.com.pl

Materiały źródłowe

  • #1 National Carbon Monoxide Poisoning Surveillance Framework and Recent Estimates
    https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3407848/
    Unintentional, non-fire-related (UNFR) carbon monoxide (CO) poisoning is a leading cause of poisoning in the United States. A comprehensive national CO poisoning surveillance framework is needed to obtain accurate estimates of CO poisoning burden and guide prevention efforts. This article describes the current national CO poisoning surveillance framework and reports the most recent national estimates. […] UNFR CO poisoning poses a significant public health burden. Systematic evaluation of data sources coupled with modification and expansion of the surveillance framework might assist in developing effective prevention strategies. […] Conducting CO poisoning surveillance is an integral part of prevention efforts. Surveillance data are critical in characterizing the populations at risk and developing effective public health interventions and prevention messages. A comprehensive national CO poisoning surveillance framework is needed for accurate estimation of the public health burden and to develop sustainable, evidence-based standards for data collection and integration of scientifically valid data on exposure, health outcome, and interventions.
  • #2 Carbon Monoxide Poisoning Basics | Carbon Monoxide Poisoning | CDC
    https://www.cdc.gov/carbon-monoxide/about/index.html
    Carbon monoxide (CO) is an odorless, colorless gas that kills without warning. It claims the lives of hundreds of people every year and makes thousands more ill. […] Each year, more than 400 Americans die from unintentional CO poisoning not linked to fires, more than 100,000 visit the emergency room, and more than 14,000 are hospitalized. […] Carbon monoxide (CO) is an odorless, colorless gas produced when fossil fuel is burnt. CO poisoning can cause sudden illness and death, but it can be prevented.
  • #3 Carbon Monoxide Toxicity – StatPearls – NCBI Bookshelf
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430740/
    Carbon monoxide is a tasteless, odorless, and colorless gas that can cause severe illness or death when inhaled at high concentrations. Unintentional exposure to carbon monoxide accounts for more than 100,000 emergency department visits, 14,000 hospitalizations, and 400 deaths annually in the U.S. Worldwide, carbon monoxide poisoning is responsible for over 28,000 deaths annually. […] Annually, over 40,000 cases of carbon monoxide toxicity in the U.S. result in emergency department visits. Of these instances, 14,000 lead to hospitalization. Among hospitalized individuals, approximately 2% ultimately die. […] Globally, male patients have a higher hospitalization rate, and the male mortality rate exceeds that of female patients. […] The majority of carbon monoxide exposures are reported in residential settings (76%). In the U.S., workplace exposures are the next most common, followed by schools, healthcare facilities, and other public areas. Carbon monoxide is also a leading cause of death among fire victims.
  • #4 Carbon Monoxide Toxicity: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiology
    https://emedicine.medscape.com/article/819987-overview
    Quantifying the global incidence of CO poisoning is impossible because of the transient duration of symptoms in mild intoxication, the ubiquitous and occult nature of exposure, and a tendency toward misdiagnosis. Nevertheless, a study published in 2020 reported the worldwide cumulative incidence of CO poisoning to be an estimated 137 cases per million population. The study further found that the worldwide incidence had remained stable during the previous 25 years, while the mortality rate had declined; annual mortality was estimated to be 4.6 deaths per million population.
  • #5 Temporal trends of carbon monoxide poisoning mortality at the global, regional and national levels: a cross-sectional study from the Global Burden of Disease study, 1990 and 2017 | BMJ Open
    https://bmjopen.bmj.com/content/11/11/e053240
    Objectives Carbon monoxide (CO) poisoning is one of the most frequent causes of fatal poisoning worldwide. Few studies have explored the mortality trends of CO poisoning grouped by age and gender, at the regional, national and global levels. We therefore aimed to determine the pattern of CO poisoning mortality, as well as temporal trends at all levels. […] Globally, death cases of CO poisoning decreased 7.2% from 38 210 in 1990 to 35 480 in 2017. The overall ASR decreased by an average of 1.83% (95% CI 2.10% to 1.56%) per year in this period. This decreasing pattern was heterogeneous across ages, regions and countries. The most pronounced decreases were generally observed in countries with a high sociodemographic index, including Estonia, South Korea and Puerto Rico. […] Current prevention strategies should be reoriented, and much more targeted and specific strategies should be established in some countries to forestall CO poisoning.
  • #6 Carbon monoxide poisoning – UpToDate
    https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning
    Carbon monoxide poisoning is estimated to occur in 50,000 people annually in the United States, and non-fire-related smoke inhalation is responsible for most cases. Analysis of aggregated national data from the United States supports an overall mortality of 1 to 3 percent, with a mortality rate that is higher for intentional poisoning than for inadvertent exposure. There are approximately 1000 to 1300 deaths from CO poisoning annually. Intentional CO poisoning accounts for two-thirds of deaths and inadvertent, non-fire related CO poisoning cause the rest. […] In contrast with intentional poisoning, unintended poisoning demonstrates both seasonal and regional variation, and occurs more frequently during the winter months in cold climates, most commonly from faulty furnaces. An increase in CO poisoning has been reported to occur in the immediate aftermath of electrical power outages leading to increased use of portable, gasoline-powered generators. Generator misplacement indoors or proximate to home ventilation intake systems causes CO exposure and occasional fatalities.
  • #7
    https://archive.cdc.gov/www_cdc_gov/co/surveillance/routine.htm
    In the absence of an active national surveillance system for carbon monoxide poisoning, estimates and surveillance activities rely on data sources that were not primarily designed for carbon monoxide poisoning surveillance. […] The surveillance framework outlined here focuses only on unintentional, non-fire related carbon monoxide poisoning because approaches to preventing intentional and fire-related carbon monoxide exposures greatly differ from those for prevention of unintentional exposures. […] From 1999 through 2004 there were 439 unintentional, non-fire related carbon monoxide poisoning deaths annually in the U.S. […] In 2007, there were 2,302 hospitalizations for confirmed cases of unintentional, non-fire related carbon monoxide poisoning in the U.S. […] In 2007 there were 21,304 emergency department visits for confirmed cases of unintentional, non-fire related carbon monoxide poisoning in the U.S. […] During 2006-2010, municipal fire departments in the U.S. responded to an annual average of 72,000 non-fire related carbon monoxide incidents.
  • #8 Carbon Monoxide Toxicity: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiology
    https://emedicine.medscape.com/article/819987-overview
    Unintentional, nonfire-related CO poisoning is responsible for approximately 15,000 emergency department visits annually in the United States. In 2000-2009, the exposure site was reported as residence in 77.6% of cases and workplace in 12%. The most common source of CO exposure in the home is furnaces (18.5%), followed by motor vehicles, stoves, gas lines, water heaters, and generators. During 1999-2012, deaths from unintentional nonfire-related CO poisoning in the US totaled 6136, an average of 438 deaths per year. […] From 2015 to 2021, total US deaths from CO poisoning decreased from 1253 to 1067. The overall decrease was due to a fall in the number of fatal intentional CO poisonings, which offset an increase in the number of deaths from accidental CO poisoning. This was the first time in four decades that deaths from accidental CO poisoning increased, and the first time in the US that deaths from accidental CO poisoning outnumbered deaths from intentional poisoning.
  • #9 Is carbon monoxide still a problem in the US? | USAFacts
    https://usafacts.org/articles/is-carbon-monoxide-still-a-problem-in-the-us/
    Each year in the US, over 100,000 people visit an emergency room for accidental carbon monoxide poisoning, with tens of thousands hospitalized. […] According to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hundreds of people die each year from accidental carbon monoxide poisoning in the US, and thousands more are hospitalized. Between 2016 and 2020, Alaska, Nebraska, and West Virginia had the highest death rates from accidental carbon monoxide poisoning. […] In 2022, 1,244 people in the US died from carbon monoxide poisoning, according to provisional CDC data. Of those deaths, 624 were accidental and 579 were suicides. […] More people died from accidental carbon monoxide poisoning in 2022 than any year since at least 1999. The number of deaths increased 85.7% from 2012 to 2022.
  • #10 Temporal trends of carbon monoxide poisoning mortality at the global, regional and national levels: a cross-sectional study from the Global Burden of Disease study, 1990 and 2017 | BMJ Open
    https://bmjopen.bmj.com/content/11/11/e053240
    CO toxicity is one of the most common types of fatal poisoning in many countries. […] The Global Burden of Disease (GBD) study assessed the CO poisoning burden in 195 countries and territories and provided a unique opportunity to understand its landscape. […] In general, CO poisoning mortality reduced between 1990 and 2017. […] A sex-based disparity was present, with male ASR and deaths being almost twice as high as females. […] The largest percentage of global CO poisoning deaths occurred among those aged 15-49 years; the percentage of such deaths decreased in the 50-year group and increased in the 50-year group, which is related to ageing populations. […] The level of CO exposure is closely related to socioeconomic status, education, medical level and national policies. […] CO poisoning remains a major global public health concern.
  • #11 NCDHHS: DPH: Epidemiology: OEE: Carbon Monoxide
    https://epi.dph.ncdhhs.gov/oee/a_z/co.html
    Health Effects and Symptoms: Exposure to CO can cause loss of consciousness and death. The initial symptoms of CO poisoning resemble the flu. The symptoms include: headache, fatigue, shortness of breath, nausea, and dizziness. People who are exposed while sleeping or drinking can die from CO poisoning without noticing symptoms. […] Every year, approximately 450 people in the United States die from CO exposure and thousands visit hospital emergency rooms for treatment (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). […] Everyone is at risk for CO poisoning or death from CO exposure. However, unborn babies, children, the elderly, and individuals with existing upper respiratory conditions are at greater risk for illness or death. […] Carbon monoxide illness and death is preventable with several easy steps.
  • #12 Carbon Monoxide Data | Environmental Public Health Tracking | Health & Senior Services
    https://ephtn.dhss.mo.gov/EPHTN_Data_Portal/carbonmonoxide/index.php
    Carbon monoxide (CO) can build up indoors and poison both people and animals who breathe it. […] Everyone is at risk for CO poisoning. Carbon monoxide is harmful when breathed because it displaces oxygen in the blood and deprives the heart, brain, and other vital organs of oxygen. CO poisoning may occur sooner in those most susceptible: young children, elderly people, people with lung or heart disease, people at high altitudes, or those who already have elevated CO blood levels. Carbon monoxide poisoning also poses a special risk to fetuses. […] More information is available from the department’s Carbon Monoxide Poisoning Surveillance program, at (573) 751-6102.
  • #13 Is carbon monoxide still a problem in the US? | USAFacts
    https://usafacts.org/articles/is-carbon-monoxide-still-a-problem-in-the-us/
    The CPSC reported that in 2019, generators were the product most frequently associated with carbon monoxide deaths. 47% of carbon monoxide deaths from consumer products were associated with exhaust from gasoline-powered tools. […] The EPA cautions that prolonged exposure to even low levels of carbon monoxide can cause long-term health issues, including long-term neurological damage such as learning and memory impairments, emotional and personality effects, and sensory and motor disorders – even if the person experiences none of the common symptoms.
  • #14 A Review of Disaster-Related Carbon Monoxide Poisoning: Surveillance, Epidemiology, and Opportunities for Prevention – Tel Aviv University
    http://tau.userservices.exlibrisgroup.com/discovery/fulldisplay/cdi_pubmedcentral_primary_oai_pubmedcentral_nih_gov_3490658/972TAU_INST:AlmaGeneralView
    Objectives. We conducted a systematic literature review to better understand aspects of disaster-related carbon monoxide (CO) poisoning surveillance and determine potentially effective prevention strategies. Methods. This review included information from 28 journal articles on disaster-related CO poisoning cases occurring between 1991 and 2009 in the United States. Results. We identified 362 incidents and 1888 disaster-related CO poisoning cases, including 75 fatalities. Fatalities occurred primarily among persons who were aged 18 years or older (88%) and male (79%). Hispanics and Asians accounted for 20% and 14% of fatal cases and 21% and 7% of nonfatal cases, respectively. Generators were the primary exposure source for 83% of fatal and 54% of nonfatal cases; 67% of these fatal cases were caused by indoor generator placement. Charcoal grills were a major source of exposure during winter storms. Most fatalities (94%) occurred at home. Nearly 89% of fatal and 53% of nonfatal cases occurred within 3 days of disaster onset. Conclusions. Public health prevention efforts could benefit from emphasizing predisaster risk communication and tailoring interventions for racial, ethnic, and linguistic minorities. These findings highlight the need for surveillance and CO-related information as components of disaster preparedness, response, and prevention.
  • #15 Carbon monoxide poisoning surveillance in the Veterans Health Administration, 2010–2017 | BMC Public Health | Full Text
    https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-6505-y
    Exposure to carbon monoxide (CO), the odorless, colorless gas resulting from incomplete combustion of hydrocarbons, is preventable. Despite the significant risk of morbidity and mortality associated with CO poisoning, there currently exists no active national CO surveillance system in the United States (U.S.). Our study aims to use electronic health record data to describe the epidemiology of CO poisoning in the Veterans Health Administration healthcare population. […] It is estimated that unintentional, non-fire related (UNFR) CO poisoning causes an average of 438 deaths annually. […] Despite the significant risk of morbidity and mortality associated with CO poisoning, there currently exists no active national CO surveillance system in the U.S. […] The goal of this study is to describe the epidemiology of CO poisoning among Veterans cared for in VHA using national integrated electronic health record data.
  • #16 National Carbon Monoxide Poisoning Surveillance Framework and Recent Estimates
    https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3407848/
    The national UNFR CO poisoning surveillance data identified a substantial number of cases that pose a significant public health burden. Identification and characterization of high-risk groups, exposure site, and regional and seasonal variations provides information on opportunities for effective prevention. […] The current national CO poisoning surveillance framework includes data from a broad spectrum of sources for surveillance on the key areas of the health behavior-exposure-health outcome continuum, from which the national burden of CO poisoning could be successfully estimated. It also identified population subgroups that could be at higher risk of CO-related mortality and morbidity and provided valuable information to guide prevention efforts.
  • #17 CARBON MONOXIDE
    https://oem.msu.edu/index.php/work-related-injuries/carbon-monoxide
    The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in conjunction with the Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) has been developing core environmental health indicators as a starting point in tracking the occurrence of environmental hazards, exposures, and adverse health outcomes. One of these core indicators includes carbon monoxide poisoning where the data sources for this indicator are the number of deaths where carbon monoxide is the cause of death and the number of hospitalizations and emergency department visits attributed to carbon monoxide exposure. […] In Michigan, surveillance for carbon monoxide poisoning began in 2008 and continued through 2014. The two main sources of reports of carbon monoxide were the Michigan Poison Control Center and Hospital Discharge Reports. A Michigan Department of Health and Human Services (MDHHS) regulation requires laboratories to report carboxyhemoglobin results.
  • #18 Carbon Monoxide
    https://portal.ct.gov/DPH/Environmental-Health/Environmental-Public-Health-Tracking/Carbon-Monoxide
    Carbon monoxide poisoning is reportable by law whereby laboratories are required to report incidents in which a patients carboxyhemoglobin level meets or exceeds 9% Reported cases are then entered into the Carbon Monoxide Poisoning database. […] The database was initiated in October of 1997 and approximately 50 cases are reported annually. […] The database is used to assess level of CO concentration and use of CO detectors. […] The data is available to the public via a written request to the principal investigator; no patient identifiers are provided. […] The database includes the following: patient name, gender, age, zip code (occasional address) and the name of the recorder. […] The database is used to assess drug abuse trends, bioterrorism threats and report human poisoning statistics. Approximately 36,000 cases are reported annually. […] CPCCs data are uploaded in real time to the National Toxic Exposure Surveillance System, in which data are monitored for circumstances such as multiple patients reporting similar toxic clinical effects, which may indicate a sentinel event or trend in exposures.
  • #19 Carbon Monoxide Poisoning
    https://www.tn.gov/health/cedep/reportable-diseases/carbon-monoxide-poisoning.html
    Carbon monoxide poisoning often causes dizziness, headache, nausea, and shortness of breath. CO poisoning can cause death within minutes inside enclosed, semi-enclosed or poorly ventilated areas. All people are at risk for CO poisoning. Certain groups are more easily affected, including infants, children, pregnant women and those with chronic heart disease, anemia, or respiratory problems. […] NEW: As of 01/01/2024 Laboratories are required to report laboratory-confirmed CO cases (carboxyhemoglobin level of >12.0% as measured in a blood sample). […] Learn about disease surveillance from CDC Review CDC’s CO case definition Download a PDF of the CO case report form.
  • #20 Carbon Monoxide (CO) | Florida Department of Health
    https://www.floridahealth.gov/environmental-health/carbon-monoxide/index.html
    CO poisoning is a reportable condition in Florida. Physicians and laboratories are required to contact the local County Health Department or the Florida Department of Health Bureau of Epidemiology at 850-245-4401 to report a suspected case of CO poisoning. Florida Department of Health has standard case definition and surveillance and investigation guidance for CO poisoning. […] CO Poisoning data is available at Environmental Public Health Tracking and Florida Morbidity Statistics Report.
  • #21
    https://journals.lww.com/jphmp/fulltext/2022/03000/evaluation_of_data_sources_for_carbon_monoxide.49.aspx
    We evaluated 4 sources of surveillance data for tracking suspected or confirmed CO poisoning in NYC, including (1) ED visits provided through Statewide Planning and Research Cooperative System (SPARCS) hospital billing data; (2) syndromic surveillance data from NYC EDs collected in near real-time by DOHMH; (3) records of calls made to the NYC PCC from NYC hospitals; and (4) COHb test results sent to DOHMH from the Electronic Clinical Laboratory Reporting System (ECLRS). […] The NYC Health Code requires health care providers and laboratories to report suspected, probable, and confirmed CO poisoning diagnoses and positive laboratory tests to the NYC Poison Control Center (PCC). […] Health Code-mandated reporting requirements are designed to make the NYC PCC the central repository for CO poisoning surveillance data. […] However, reporting from hospitals and laboratories was low. […] The data sources we evaluated (syndromic surveillance, hospital administrative billing records, reports to the NYC PCC and electronic COHb laboratory results) can be used in parallel to track CO exposure and poisoning in NYC.
  • #22
    https://journals.lww.com/environepidem/fulltext/2019/10001/visualizing_carbon_monoxide_poisoning_surveillance.1121.aspx
    Background: CDCs National Environmental Public Health Tracking Program (Tracking Program) aims to provide information from a nationwide network of integrated unintentional carbon monoxide (CO) poisoning data that could inform relevant public health action and prevention. […] Results: During 2010-2014, there were more than 4,500 unintentional CO poisoning deaths with an average of 916 deaths annually. Deaths and hospitalizations categorized as non-fire comprised of 41.4%, and 55.4% of cases respectively. […] Conclusions: The Tracking Program demonstrates the opportunity to visualize environmental and health data on one data platform. This allows users to examine temporal and spatial trends and to identify communities at greater risk for CO poisoning. The Tracking Programs CO poisoning data can be used to drive public health policy and actions that ultimately will reduce the burden of mortality and morbidity for CO poisoning.
  • #23 UHMS/CDC Carbon Monoxide Surveillance Project – Undersea & Hyperbaric Medical Society
    https://uhms.org/fi/resources/news-announcements/107-uhms-cdc-carbon-monoxide-surveillance-project.html
    After 3 years of operation, the joint project between the UHMS and the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to conduct online surveillance of cases of carbon monoxide (CO) poisoning treated with hyperbaric oxygen was completed in December 2011. […] The CDC collects epidemiologic data in an attempt to track trends in diseases and also to look for ways to develop more effective prevention programs. […] From 2008 to 2011, 64 UHMS affiliated hyperbaric facilities reported unidentifiable demographic, epidemiologic, and clinical data on 1,907 patients treated with HBO2 for CO poisoning in 42 states. This represents the first comprehensive collection of nationwide data on this group of patients. […] Rapid reporting with an online system did prove to offer the opportunity for intervention and poisoning prevention. […] Overall, the project was a success in all regards. Valuable information about CO poisoning in the US has been collected that will likely continue to yield new findings for some time to come. […] Symptoms of acute carbon monoxide poisoning do not correlate with the initial carboxyhemoglobin level.
  • #24 Carbon Monoxide (CO) Poisoning | Health & Human Services
    https://hhs.iowa.gov/data/health/carbon-monoxide-co-poisoning
    Carbon monoxide, or CO, is a toxic gas that you cannot see or smell. […] Breathing high levels of the gas causes severe illness or death in just minutes due to CO poisoning. […] Although CO poisoning can be prevented, hundreds of people in the United States die every year, and thousands more people require emergency medical care, as a result of accidental, non-fire related exposure to this toxic gas. […] CO poisoning can be difficult to diagnose because the symptoms mimic other illnesses. […] All people and animals are at risk for CO poisoning. Unborn babies, Infants, and people with chronic heart disease, anemia, or respiratory problems are generally more sensitive to its effects. […] Carbon monoxide (CO) poisoning is preventable.
  • #25 Poisonings and injuries related to carbon monoxide exposure — Canada.ca
    https://health-infobase.canada.ca/datalab/carbon-monoxide-blog.html
    CO poisoning is a significant public health concern in Canada responsible for an estimated 300 deaths and 200 hospitalizations each year. […] Considered as a leading cause of unintentional poisoning deaths in Canada, CO is a poisonous gas that is undetectable by our senses because it has no smell, no colour and no taste; this makes it difficult to recognize its presence and emphasizes the importance of installing CO alarms in indoor spaces. […] As presented in Table 1, between April 1, 2011 and June 15, 2023, there were 767 unintentional CO-related events reported in the CHIRPP database, representing 42.6 cases per 100,000 CHIRPP records. […] Work-related incidents involving CO exposure accounted for 10.6% of cases (n = 81). […] Among all cases, poisoning and asphyxia/threat to breathing were the most common emergency department presentations at 85.7% (n = 655). […] From June 20, 2011, to February 28, 2023, the Consumer Product Safety Program received 49 reports involving unintentional CO poisoning. […] These reports also noted 34 instances of reported fatalities and 15 reported injuries related to CO poisoning. […] CO poisoning is preventable.
  • #26 Carbon monoxide poisoning surveillance: a French Environmental & Health surveillance system integrated in preventive policies | Injury Prevention
    https://injuryprevention.bmj.com/content/16/Suppl_1/A263.4
    In France, carbon monoxide (CO) poisoning strikes over 5000 people who have to be managed in emergency conditions. In order to improve our knowledge on CO poisoning circumstances, a specific surveillance system has been set up. Its main objective is to provide epidemiological description of poisoning in order to improve preventive messages and rules. […] About 1300 CO poisoning incidents involving 4000 exposed persons were yearly declared. 85% of those were domestic unintentional poisoning, half of which concerned home owners and were caused by gas furnaces with favouring conditions like voluntarily obstructed ventilation. Public health preventive messages focused on good ventilation and annual check of gas furnaces. […] This surveillance system has improved our knowledge about CO poisoning circumstances. A dual strategy of preventive messages and rules has been set up to transform public health knowledge into action.
  • #27 Carbon Monoxide Poisoning Post Disaster: Incident After the Incident | Disaster Medicine and Public Health Preparedness | Cambridge Core
    https://www.cambridge.org/core/journals/disaster-medicine-and-public-health-preparedness/article/carbon-monoxide-poisoning-post-disaster-incident-after-the-incident/E5D84E7E083DE49CDE59F1AD98C8EAB6
    Generally, the use of power generators and heating appliances is among the main causes of CO production after disasters. […] The statistics of CO poisoning is higher after disasters, especially during the cold seasons. […] Following recent earthquakes in Iran, numerous cases of CO poisoning have been observed as a group (family) in tents and temporary residential camps for survivors. […] Given that CO gas is invisible, odorless, and tasteless, which is very hard to detect and is known as the silent killer, the symptoms of CO poisoning are nonspecific, especially in the early stages, which are similar to the common cold and make diagnosis difficult. […] After disaster, survivors may pay less attention to the safety issues and self-protection items and focus on other issues, due to the imposed stress and tension. […] Identifying and monitoring CO poisoning can reduce the rate of poisoning and mortality in future natural disasters.
  • #28 Carbon Monoxide Poisoning: The Great Imitator | Published in Spartan Medical Research Journal
    https://smrj.scholasticahq.com/article/6343-carbon-monoxide-poisoning-the-great-imitator
    Providers should also consider the possibility of an intentional CO exposure during a suicide attempt. […] For this reason, it is important for providers to obtain an ECG and cardiac biomarkers to identify myocardial injury in the workup of severe CO poisoning. […] It is also significant to note that there is no clear relationship between CO-oximetry measured COHb levels with symptoms. […] As one of the leading causes of poison deaths in the United States, CO poisoning requires that providers in all healthcare settings recognize its prevalence, presentation, and treatment. […] Perhaps this diagnosis may be more consistently revealed when a suspicious history is combined with findings of symmetric bilateral lesions of the GP on brain imaging.
  • #29 Results from a State-Based Surveillance System for Carbon Monoxide Poisoning | Healthy Housing Solutions
    https://healthyhousingsolutions.com/clearinghouse/results-from-a-state-based-surveillance-system-for-carbon-monoxide-poisoning/
    Objectives. The purpose of this study was to describe results from a pilot surveillance system for carbon monoxide poisoning a significant yet preventable public health issue for which most public health agencies do not conduct routine public health surveillance. […] Results. During the five years of routine surveillance, 740 cases were identified; 47 (6.4%) were hospitalized, 442 (59.7%) were seen in an emergency department, and 251 (34.3%) were seen in another outpatient setting. […] Conclusions. Establishing state-based public health surveillance for CO poisoning is feasible and essential for guiding prevention and control efforts. The finding that more than 20% of cases were classified as occupational should be investigated further.
  • #30 Carbon monoxide poisoning surveillance in the Veterans Health Administration, 2010–2017 | BMC Public Health | Full Text
    https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-6505-y
    Our findings support the use of ICD-coded data for targeted CO poisoning surveillance, however, improvements are needed in ICD coding to reduce the percentage of cases coded with unknown injury intent and/or CO poisoning source. Prevalence of CO poisoning among Veterans is consistent with other U.S. estimates. Since most cases are unintentional, opportunities exist for provider and patient education to reduce risk. […] We determined that from 2010 through 2017, the average annual rate for CO poisoning among Veterans was 3.6 confirmed/probable cases per 100,000 unique users of VHA care. […] We detected significant differences between confirmed/probable and suspected CO poisoning cases, indicating that confirmed/probable are likely more severely affected (i.e. presence of COHb blood level < 9%, more frequent inpatient encounters, treatment with HBO2, increased frequency of death within 30days or 1year of initial encounter) than cases classified as suspected.
  • #31 Frontiers | Carbon monoxide poisoning is associated with increased risk of migraine in the long term: a nationwide population-based cohort study
    https://www.frontiersin.org/journals/toxicology/articles/10.3389/ftox.2025.1532584/full
    Carbon monoxide poisoning can cause migraine-like attacks. However, the association between carbon monoxide poisoning and the risk of migraine has not been thoroughly studied. This study aimed to investigate the long-term risk of migraine in patients with carbon monoxide poisoning. […] The overall risk of migraine was higher in the carbon monoxide poisoning group regardless of age, sex, or use of hyperbaric oxygen therapy (adjusted hazard ratio, 1.37; 95% confidence interval, 1.28–1.48). The carbon monoxide poisoning group had a persistently higher cumulative incidence of migraine during the observation period than the control group. […] Carbon monoxide poisoning was associated with an increased overall risk of developing migraine during long-term follow-up. […] In the United States, approximately 50,000 patients are admitted to hospital emergency departments annually due to carbon monoxide (CO) poisoning, resulting in 1,500 deaths. Recent data from South Korea reported a prevalence rate of 8.64 CO poisoning cases per 10,000 people, with a steady increase from 2010 to 2019. […] Although research has explored acute headaches after CO exposure, there remains a gap in understanding the long-term headache outcomes following CO poisoning. […] This study highlights the need for future research on migraines as a potential long-term outcome of CO poisoning.