Uwiteus
Diagnostyka i diagnoza
Uveitis to zapalenie błony naczyniowej oka obejmujące tęczówkę, ciało rzęskowe i naczyniówkę, stanowiące piątą przyczynę utraty wzroku w krajach rozwiniętych, odpowiadające za około 20% przypadków ślepoty prawnej. Rocznie diagnozuje się około 4 miliony nowych przypadków na świecie, w USA od 80 000 do 168 000. Klasyfikacja uveitis opiera się na lokalizacji anatomicznej (przednie, pośrednie, tylne, panuveitis), przebiegu czasowym (ostre <12 tyg., przewlekłe >12 tyg.), patologii (ziarniniakowe vs nieziarniniakowe) oraz zajęciu jednego lub obu oczu. Diagnostyka opiera się na badaniu w lampie szczelinowej, ocenie ostrości wzroku, tonometrii Goldmanna oraz badaniu dna oka. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się przyczyny idiopatyczne (50-70%), autoimmunologiczne (np. spondyloartropatie HLA-B27, sarkoidoza, choroba Behçeta), zakaźne (HSV, VZV, kiła, gruźlica, toksoplazmoza), pourazowe, polekowe i nowotworowe. Badania laboratoryjne obejmują m.in. morfologię, OB, CRP, ACE, serologie, badania genetyczne HLA oraz obrazowe (retinografia, OCT, angiografia fluoresceinowa i indocyjaninowa, USG B-scan).
Diagnostyka Uveitisu
Uveitis (zapalenie błony naczyniowej) to grupa chorób zapalnych dotyczących błony naczyniowej oka, która składa się z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki. Jest to piąta przyczyna utraty wzroku w krajach rozwiniętych, odpowiadająca za nawet 20% przypadków ślepoty prawnej. Na całym świecie występuje około 4 miliony nowych przypadków rocznie, a w Stanach Zjednoczonych szacunki wahają się od 80 000 do 168 000 przypadków rocznie12. Ze względu na różnorodność przyczyn i potencjalne poważne konsekwencje, wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie są kluczowe dla zapobiegania trwałej utracie wzroku3.
Klasyfikacja zapaleń błony naczyniowej
Uveitis klasyfikuje się według różnych kryteriów, co pomaga w postawieniu właściwej diagnozy i doborze odpowiedniego leczenia4:
- Według lokalizacji anatomicznej:
- Przednie zapalenie błony naczyniowej (iritis, iridocyclitis) – najczęstszy typ
- Pośrednie zapalenie błony naczyniowej (vitritis, pars planitis)
- Tylne zapalenie błony naczyniowej (retinitis, choroiditis)
- Zapalenie całej błony naczyniowej (panuveitis)
- Według przebiegu czasowego:
- Ostre (trwające mniej niż 12 tygodni)
- Przewlekłe (trwające ponad 12 tygodni)
- Według patologii:
- Ziarniniakowe
- Nieziarniniakowe
- Według zajęcia oczu:
- Jednostronne
- Obustronne
Objawy kliniczne
Objawy uveitisu mogą się różnić w zależności od lokalizacji zapalenia7:
- Przednie zapalenie błony naczyniowej:
- Ból oka
- Zaczerwienienie
- Światłowstręt
- Nieostre widzenie
- Zwiększone łzawienie
- Tylne zapalenie błony naczyniowej:
- Nieostre widzenie
- Męty w polu widzenia (floaters)
- Brak typowych objawów przedniego zapalenia (ból, zaczerwienienie, światłowstręt)
- Pośrednie zapalenie błony naczyniowej:
- Bezbolesne męty w polu widzenia
- Obniżona ostrość wzroku
- Minimalne objawy zapalenia zewnętrznego
Należy zaznaczyć, że w przypadku niektórych postaci uveitisu, szczególnie u dzieci, możliwy jest przebieg bezobjawowy, wykrywalny jedynie podczas rutynowych badań okulistycznych10.
Badanie okulistyczne w diagnostyce uveitisu
Podstawą rozpoznania uveitisu jest dokładne badanie okulistyczne, które powinno obejmować następujące elementy1112:
Badanie w lampie szczelinowej
Badanie w lampie szczelinowej (slit lamp) jest kluczowym elementem diagnostyki uveitisu. Lampa szczelinowa to mikroskop, który powiększa i oświetla przednią część oka intensywną linią światła. To badanie jest niezbędne do identyfikacji mikroskopijnych komórek zapalnych w przedniej części oka1314.
Podczas badania w lampie szczelinowej lekarz okulista może zaobserwować15:
- Obecność komórek zapalnych unoszących się w płynach wewnątrzgałkowych
- Stopień i rodzaj zapalenia
- Precypitaty keratyczne (złogi zapalne na śródbłonku rogówki)
- Komórki i „flare” (białko) w komorze przedniej
- Hypopyon (ropny wysięk w przedniej komorze oka)
- Zmiany w tęczówce, w tym guzki tęczówkowe
W przypadku uveitisu przedniego, diagnoza opiera się na rozpoznaniu komórek i „flare” w komorze przedniej oka16. Grupa robocza Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) opracowała system oceny stopnia nasilenia zapalenia poprzez gradację ilości komórek i białka w komorze przedniej17.
Ocena ostrości wzroku
Najważniejszym parametrem funkcjonalnym jest ostrość wzroku. Może ona ulec pogorszeniu z powodu zmętnienia rogówki lub soczewki, zapalenia komory przedniej lub ciała szklistego, zaburzenia funkcji siatkówki lub nerwu wzrokowego, albo z powodu wystąpienia powikłań, takich jak obrzęk plamki18. Ostrość wzroku należy mierzyć przy każdej wizycie, można ją wykorzystać do monitorowania klinicznej ewolucji uveitisu i odpowiedzi na leczenie, dlatego jest niezwykle przydatna przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych19.
Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
Najdokładniejszym testem jest tzw. tonometria aplanacyjna Goldmanna, która polega na zakropleniu fluoresceinowego roztworu do przemywania oczu, często o żółtawym zabarwieniu, z miejscowym środkiem znieczulającym o krótkotrwałym działaniu20. Ocena ciśnienia wewnątrzgałkowego jest ważna, ponieważ niektóre rodzaje uveitisu są związane z nadciśnieniem ocznym, podczas gdy w typowych przypadkach zapalenia ciśnienie jest obniżone21.
Badanie dna oka
Badanie dna oka jest niezbędne we wszystkich procesach zapalnych oka i wykonuje się je przy pomocy oftalmoskopu bezpośredniego lub pośredniego oraz przy użyciu soczewek22. Objawy tylnego uveitisu są najłatwiej widoczne po rozszerzeniu źrenicy23.
Oftalmoskopia pomaga różnicować zmiany w siatkówce lub naczyniówce, takie jak ogniskowe obszary zapalenia lub martwicy, czy też objawy zapalenia naczyń siatkówki, oraz określić, czy nerw wzrokowy jest dotknięty chorobą24.
Badania dodatkowe w diagnostyce uveitisu
Nie istnieje standardowa bateria badań, którą należy wykonać u wszystkich pacjentów z uveitis. Zamiast tego, badania powinny być dostosowane do indywidualnych pacjentów w oparciu o ich prezentację i diagnozę różnicową2526.
Badania obrazowe
W diagnostyce uveitisu stosuje się różne techniki obrazowe2728:
- Retinografia – zdjęcie dna oka używane do badania siatkówki, nerwu wzrokowego, drzewa naczyniowego i plamki29
- Optyczna koherentna tomografia (OCT) – badanie uzupełniające stosowane do określenia, czy siatkówka działa prawidłowo i czy występuje płyn wewnątrz/pod siatkówką. OCT jest pomocne w określaniu idealnego protokołu leczenia i przewidywaniu wyników wzrokowych3031
- Angiografia fluoresceinowa – bada przepływ krwi w tylnej części oka. W uveitisie pomaga w diagnostyce zapalenia naczyń siatkówki, różnicowaniu choroby aktywnej i nieaktywnej, ocenie zapalenia nerwu wzrokowego i wykrywaniu niedokrwienia siatkówki3233
- Angiografia indocyjaninowa (ICGA) – stosowana do oceny zapalenia naczyniówki i zmian, które nie są widoczne lub są subtelne w badaniu klinicznym34
- Ultrasonografia B-scan – zapewnia nieinwazyjną ocenę komory ciała szklistego, nerwu wzrokowego, siatkówki i naczyniówki35
- Perymetria/kampimetria – badanie używane do oceny ewentualnych zmian w polu widzenia pacjenta36
Badania laboratoryjne
Gdy wywiad i badanie fizykalne nie wskazują jednoznacznie na przyczynę uveitisu, większość specjalistów zaleca podstawowy zestaw badań, w tym3738:
- Morfologia krwi z rozmazem (CBC)
- Wskaźnik OB (ESR)
- Białko C-reaktywne (CRP)
- Konwertaza angiotensyny (ACE)
- Badania serologiczne w kierunku kiły
- Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej
Są to badania o niskim koszcie, które dostarczają obiektywnych danych na temat ogólnego stanu pacjenta i statusu immunologicznego39.
Dodatkowe badania mogą obejmować4041:
- Badania w kierunku chorób autoimmunologicznych:
- Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – pomocne przy podejrzeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, zespołu Sjögrena, tocznia rumieniowatego układowego
- Cytoplazmatyczne przeciwciała przeciw neutrofilom (c-ANCA)
- Perinuklearne przeciwciała przeciw neutrofilom (p-ANCA)
- Przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA)
- Czynnik reumatoidalny
- Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)
- Badania genetyczne HLA:
- HLA-B27 – spondyloartropatie, reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera), łuszczycowe zapalenie stawów
- HLA-A29 – choroba Birdshota
- HLA-B51 – choroba Behçeta
- HLA-DR5 – oligoarticular młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
- Badania w kierunku chorób zakaźnych:
- Testy serologiczne na kiłę (FTA-ABS, VDRL, RPR)
- Testy na HIV
- Badania w kierunku boreliozy (miano Lyme)
- Miano Bartonella henselae
- Miano serologiczne toksoplazmozy
- Testy skórne na gruźlicę (próba tuberkulinowa PPD), histoplazmozę, kokcydioidomykozę
- Inne badania obrazowe:
- Zdjęcia stawów krzyżowo-biodrowych
- Tomografia komputerowa (CT)
- Rezonans magnetyczny (MRI)
- Scyntygrafia z galem
W niektórych przypadkach, szczególnie przy podejrzeniu infekcji lub zespołów maskujących, konieczne może być wykonanie biopsji ciała szklistego lub paracentezy komory przedniej z pobraniem płynu do dalszych badań, w tym reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR)4243.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa uveitisu jest złożona ze względu na różnorodność możliwych przyczyn. Ważne jest, aby rozróżnić uveitis zakaźny od niezakaźnego, ponieważ leczenie różni się znacząco44.
Różnicowanie przyczyn uveitisu
Przyczyny uveitisu można ogólnie podzielić na4546:
- Idiopatyczne – stanowią około 50-70% przypadków
- Zapalne/autoimmunologiczne:
- Spondyloartropatie związane z HLA-B27
- Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
- Zapalne choroby jelit
- Sarkoidoza
- Choroba Behçeta
- Zespół Vogt-Koyanagi-Harada
- Nefropatia śródmiąższowo-kanalikowa (TINU)
- Zakaźne:
- Wirusowe: herpes simplex (HSV), varicella zoster (VZV)
- Bakteryjne: kiła, gruźlica, borelioza
- Pasożytnicze: toksoplazmoza
- Pourazowe
- Polekowe – rzadkie, objawy zwykle pojawiają się w ciągu dni lub miesięcy po ekspozycji
- Nowotworowe – pierwotny chłoniak oczny należy rozważyć u osób powyżej 50. roku życia z przetrwałym pośrednim lub tylnym uveitisem, który nie reaguje na terapię przeciwzapalną
Wskazówki diagnostyczne oparte na cechach klinicznych
Pewne cechy kliniczne mogą wskazywać na konkretne przyczyny uveitisu4748:
- Hypopyon (ropny wysięk w przedniej komorze) – występuje w uveitisie pooperacyjnym, infekcyjnym, chorobie Behçeta, zakażeniach herpetycznych lub związanych z HLA-B27
- Precypitaty keratyczne powyżej linii środkowej – mogą wskazywać na cytomegalowirus
- Ziarniniakowe precypitaty keratyczne i guzki tęczówkowe – infekcje, choroba Behçeta, sarkoidoza, zespół Vogt-Koyanagi-Harada
- Atrofia tęczówki – głównie w zakażeniach herpetycznych lub różyczce
- Zajęcie rogówki – HSV i VZV
- Pigmentowane komórki w komorze przedniej – sugerują obecność atrofii tęczówki lub jej ustąpienie, mogą również być oznaką przewlekłej choroby
Podejście algorytmiczne do diagnostyki uveitisu
Dobrze zorganizowane, metodyczne podejście do diagnostyki uveitisu może pomóc nawet w najbardziej złożonych przypadkach49. Zaleca się następujące kroki5051:
- Zebranie szczegółowego wywiadu:
- Historia medyczna
- Czas trwania i początek objawów
- Jednostronny czy obustronny charakter
- Podróże, zwierzęta domowe, zawód, szczepienia, hobby i historia seksualna
- Przeprowadzenie dokładnego badania okulistycznego w celu określenia:
- Lokalizacji zapalenia (przednie, pośrednie, tylne, panuveitis)
- Charakteru zapalenia (ziarniniakowe vs nieziarniniakowe)
- Jednostronności vs obustronności
- Wykonanie celowanych badań laboratoryjnych i obrazowych w oparciu o:
- Obraz kliniczny
- Demografię pacjenta
- Lokalizację geograficzną (ze względu na różnice w występowaniu chorób zakaźnych)
- Wykluczenie przyczyn zakaźnych przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej
- Konsultacja z innymi specjalistami w przypadku podejrzenia choroby układowej
Szczególne sytuacje diagnostyczne
Istnieją pewne sytuacje, które wymagają specyficznego podejścia diagnostycznego5253:
- Pierwszy epizod łagodnego, jednostronnego, ostrego, przedniego uveitisu – zazwyczaj nie wymaga badań laboratoryjnych, szczególnie jeśli jest związany z urazem, znaną chorobą układową lub jeśli wywiad i badanie fizykalne nie sugerują choroby układowej
- Uveitis nawracający, umiarkowany lub ciężki – wymaga dalszych badań
- Uveitis pośredni, tylny, rozlany lub obustronny – wymaga dokładniejszej diagnostyki ze względu na wyższe ryzyko choroby układowej
- Uveitis z objawami ogólnoustrojowymi – należy poszukiwać podstawowej diagnozy medycznej
Nowe podejścia diagnostyczne
Rozwijane są nowe metody diagnostyczne w uveitisie5455:
- Uczenie maszynowe i sieci neuronowe – algorytmy uczenia maszynowego osiągają trafność diagnostyczną na poziomie 77,8% dla pojedynczej najbardziej prawdopodobnej diagnozy i 93% gdy uwzględniane są dwie najbardziej prawdopodobne diagnozy56
- Obrazowanie multimodalne – łączenie różnych technik obrazowania dla lepszej wizualizacji i ilościowej oceny zapalenia ocznego57
- Automatyczna kwantyfikacja zapalenia – badania nad automatyzacją ilościowej oceny zapalenia segmentu przedniego i tylnego58
Znaczenie wczesnej diagnostyki i wnioski
Wczesna i dokładna diagnoza uveitisu jest kluczowa z kilku powodów5960:
- Uveitis może prowadzić do trwałej utraty wzroku, jeśli nie jest leczony
- Wcześniejsze rozpoznanie i leczenie zwiększa szanse na zachowanie dobrego widzenia
- Uveitis może być pierwszym objawem choroby układowej wymagającej leczenia
- Różne typy uveitisu wymagają różnych podejść terapeutycznych
Nawet po przeprowadzeniu pełnych badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz leczenia, etiologia może nie zostać ustalona w około 50% przypadków61. Jednak nawet jeśli konkretna przyczyna nie zostanie zidentyfikowana, uveitis nadal można skutecznie leczyć. W większości przypadków identyfikacja przyczyny uveitisu nie prowadzi do wyleczenia. Nadal konieczne jest zastosowanie jakiejś formy leczenia w celu kontroli zapalenia62.
Szybkość powrotu do zdrowia zależy częściowo od typu uveitisu i nasilenia objawów. Uveitis, który wpływa na tylną część oka (uveitis tylny lub panuveitis, w tym zapalenie siatkówki lub naczyniówki) ma tendencję do wolniejszego gojenia niż uveitis w przedniej części oka (przednie zapalenie błony naczyniowej lub iritis). Ciężkie zapalenie ustępuje dłużej niż łagodne zapalenie63.
Należy pamiętać, że uveitis może nawracać. Ważne jest, aby umówić się na wizytę z lekarzem, jeśli którykolwiek z objawów pojawi się ponownie lub ulegnie pogorszeniu64.
Współpraca interdyscyplinarna
Ze względu na to, że uveitis jest grupą złożonych chorób, które wpływają nie tylko na oczy, ale także na inne organy, okuliści specjalizujący się w uveitisie często współpracują z innymi specjalistami w celu osiągnięcia wspólnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego65.
Na przykład, jeśli u dziecka zdiagnozowano uveitis, okulista może zalecić ocenę przez reumatologa w poszukiwaniu powiązanej choroby autoimmunologicznej. Podobnie, jeśli u dziecka zdiagnozowano chorobę autoimmunologiczną, która może być związana z uveitisem, taką jak młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów lub sarkoidoza, reumatolog zaleci badanie przez okulistę w celu sprawdzenia, czy nie występuje uveitis66.
Reumatolodzy i okuliści często pracują razem, aby określić najlepsze leczenie dla pacjenta67. Skuteczna komunikacja między specjalistami jest niezbędna, aby zapewnić kompleksową opiekę i optymalne wyniki leczenia.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.