Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Epidemiologia
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stanowi istotne wyzwanie zdrowotne na skalę globalną, będąc czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, z około 3,5 mln zgonów w 2021 roku (5% wszystkich zgonów). Choroba dotyka około 213 mln osób (2,7% populacji globalnej), przy czym częstość występowania u osób ≥40 lat wynosi 12,64% według kryterium stałego współczynnika (FR) i 7,38% według dolnej granicy normy (LLN). Palenie tytoniu pozostaje głównym czynnikiem ryzyka, odpowiadającym za 34,8% globalnego obciążenia DALYs, a w krajach o niskim i średnim dochodzie znaczącą rolę odgrywa także zanieczyszczenie powietrza w gospodarstwach domowych (19,5%). POChP jest częstsza u mężczyzn (15,7%) niż u kobiet (9,93%), choć w niektórych regionach obserwuje się wzrost ryzyka u kobiet, co może być związane z różnicami anatomicznymi i wzorcami palenia. Choroba jest niedodiagnozowana u ponad 50% pacjentów, co wynika z niedostatecznego wykorzystania spirometrii i braku świadomości, zwłaszcza w krajach o ograniczonych zasobach.
- Epidemiologia Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc
- Globalna prevalencja POChP
- Zróżnicowanie geograficzne w prevalencji POChP
- Czynniki ryzyka rozwoju POChP
- Zróżnicowanie według płci
- Trendy czasowe w występowaniu i śmiertelności POChP
- Nierozpoznana POChP – wyzwanie dla zdrowia publicznego
- Obciążenie ekonomiczne i społeczne związane z POChP
- Wyzwania i perspektywy na przyszłość
Epidemiologia Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) stanowi jedno z głównych globalnych wyzwań zdrowotnych i jest obecnie czwartą wiodącą przyczyną zgonów na świecie. W 2021 roku POChP spowodowała około 3,5 miliona zgonów, co stanowi około 5% wszystkich zgonów na świecie. Co istotne, prawie 90% zgonów z powodu POChP u osób poniżej 70 roku życia występuje w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC). Choroba ta zajmuje także ósmą pozycję wśród głównych przyczyn niepełnosprawności na świecie, mierzoną w latach życia skorygowanych niepełnosprawnością (DALYs).1
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), POChP została uwzględniona w Globalnym Planie Działania na rzecz Zapobiegania i Kontroli Chorób Niezakaźnych oraz w Agendzie Zrównoważonego Rozwoju ONZ 2030. WHO podejmuje działania mające na celu poprawę diagnozy i leczenia POChP poprzez różne inicjatywy, w tym Pakiet Podstawowych Interwencji w zakresie Chorób Niezakaźnych (PEN), który został opracowany w celu poprawy zarządzania chorobami niezakaźnymi w podstawowej opiece zdrowotnej w środowiskach o ograniczonych zasobach.2
Globalna prevalencja POChP
Szacunki dotyczące globalnej chorobowości POChP wskazują na znaczne obciążenie populacji światowej tą chorobą. W 2021 roku POChP dotykała około 213 milionów osób, co odpowiada 2,7% globalnej populacji.1 Jednak badania epidemiologiczne sugerują, że liczba ta może być znacznie wyższa. Niedawna metaanaliza wskazuje, że ogólna częstość występowania POChP u osób w wieku 40 lat i starszych wynosi 12,64% (95% CI 10,75%-14,65%) w oparciu o kryterium stałego współczynnika (FR) oraz 7,38% (95% CI 5,47% 9,55%) w oparciu o kryterium dolnej granicy normy (LLN).1
Badanie BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) wykazało, że globalna częstość występowania POChP (stadium II lub wyższe) wynosi 10,1%. Częstość występowania różniła się w zależności od lokalizacji geograficznej i płci, z łączną częstością występowania u mężczyzn wynoszącą 11,8% (8,6-22,2%) i u kobiet 8,5% (5,1-16,7%). Różnice te można częściowo wyjaśnić różnicami w częstości palenia tytoniu w zależności od miejsca i płci.1
Amerykańskie Towarzystwo Płucne (American Lung Association) podaje, że w 2022 roku 11,7 miliona osób, czyli 4,6% dorosłych, zgłosiło diagnozę POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozedma płuc). W latach 2007-2010 około 8,5 miliona dorosłych miało zdiagnozowaną POChP, ale może to być niedoszacowanie, ponieważ ponad 18 milionów miało dowody na upośledzenie czynności płuc zgodne z POChP.1
Zróżnicowanie geograficzne w prevalencji POChP
Częstość występowania POChP różni się znacznie w zależności od regionu geograficznego. Najwyższą częstość występowania POChP obserwuje się w regionie Ameryk według Światowej Organizacji Zdrowia, natomiast najniższą w regionie Azji Południowo-Wschodniej i Zachodniego Pacyfiku.1 Metaanaliza wykazała wysoką częstość występowania POChP w regionie amerykańskim, z częstością występowania wynoszącą 22,93% według definicji FR.1
W Stanach Zjednoczonych częstość występowania POChP różni się znacznie w zależności od stanu, od 3% na Hawajach do 11,8% w Wirginii Zachodniej. Stany o najwyższej częstości występowania POChP są skupione wzdłuż rzek Ohio i dolnego Missisipi.1 Badanie Krajowego Wywiadu Zdrowotnego z 2019 roku wykazało, że częstość występowania POChP u dorosłych w USA była większa u osób mieszkających na obszarach niemetropolitalnych niż na obszarach metropolitalnych, odpowiednio 8,0% i 4,0%.1
Czynniki ryzyka rozwoju POChP
Palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP, odpowiadającym za ponad 70% przypadków w krajach o wysokim dochodzie. W krajach o niskim i średnim dochodzie palenie tytoniu odpowiada za 30-40% przypadków POChP, a zanieczyszczenie powietrza w gospodarstwach domowych jest głównym czynnikiem ryzyka.1 POChP jest wieloczynnikową chorobą, a dym tytoniowy jest najlepiej znanym i najważniejszym czynnikiem ryzyka nieodwracalnej obturacji przepływu powietrza.1
Metaanaliza wykazała, że palenie było związane z wysoką częstością występowania POChP. Dlatego kontrola POChP musi być głównym problemem zdrowotnym władz publicznych w celu zmniejszenia globalnego obciążenia tym przewlekłym schorzeniem układu oddechowego.1 Kontrola Chorób i Prewencja (CDC) podaje, że około 25% dorosłych z POChP (3,8 miliona) zgłosiło, że nigdy nie paliło, podobnie jak w latach 1988-1994. Oprócz palenia papierosów, bierne palenie oraz narażenie zawodowe i środowiskowe są również czynnikami ryzyka rozwoju POChP u osób niepalących.1
| Czynniki ryzyka POChP | Udział procentowy w globalnym obciążeniu DALYs (2021) |
|---|---|
| Palenie tytoniu | 34,8% |
| Zanieczyszczenie powietrza (cząstki zawieszone) | 22,2% |
| Zanieczyszczenie powietrza w gospodarstwach domowych (paliwa stałe) | 19,5% |
| Zawodowe narażenie na cząstki stałe, gazy i opary | 15,8% |
Zróżnicowanie według płci
Globalna częstość występowania POChP jest wyższa wśród mężczyzn niż wśród kobiet, z łączną globalną częstością występowania wynoszącą 15,70% u mężczyzn i 9,93% u kobiet.1 Jednak dane z różnych krajów pokazują zróżnicowane wzorce. W USA większość przypadków POChP stanowią kobiety w porównaniu z mężczyznami, podczas gdy w UE-5 i Japonii zdiagnozowane przypadki mężczyzn stanowią większość przypadków.1
Raport Surgeon General z 2014 roku stwierdził, że ryzyko POChP wzrasta, szczególnie u kobiet. Ich ryzyko POChP jest obecnie podobne do ryzyka wśród mężczyzn. Kobiety palące w niektórych grupach wiekowych są ponad 38 razy bardziej narażone na rozwój POChP w porównaniu z kobietami, które nigdy nie paliły. Co więcej, kobiety umierają na POChP częściej niż mężczyźni i są bardziej narażone na rozwój ciężkiej POChP w młodszym wieku.2
Różnice między płciami w epidemiologii POChP prawdopodobnie w dużej mierze odzwierciedlają różnice w zachowaniach związanych z paleniem, ale także różnice anatomiczne układu oddechowego. U kobiet występują mniejsze światła dróg oddechowych i grubsze ściany dróg oddechowych, co przyczynia się do większego nasilenia objawów POChP, takich jak duszność i częstość zaostrzeń POChP.1
Trendy czasowe w występowaniu i śmiertelności POChP
W latach 1990-2021 zmiany wyniosły -1,46% (95% przedział niepewności [UI] -3,36% do 0,39%) w standaryzowanej według wieku częstości występowania, -37,12% (-43,37% do -27,68%) w śmiertelności i -36,98% (-42,37% do -28,54%) w wskaźniku DALYs.1 Jednak mimo poprawy niektórych wskaźników od 1990 roku, ogólne obciążenie POChP wzrasta. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i badanie Global Burden of Disease (GBD) przewidują, że częstość występowania POChP wzrośnie w przyszłości z powodu ciągłego narażenia na czynniki ryzyka związane z POChP i starzenia się populacji na całym świecie.1
W Stanach Zjednoczonych wskaźnik zgonów z powodu POChP wzrósł o ponad 100% między 1969 a 2013 rokiem.2 Według CDC, w 2021 roku szacuje się, że 14,2 miliona (6,5%) dorosłych Amerykanów miało POChP zdiagnozowaną przez lekarza. Ogólna częstość występowania pozostała niezmieniona od 2011 roku. Wyniki te są zgodne z ogólnym wskaźnikiem śmiertelności z powodu POChP, który pozostał niezmieniony w latach 1999-2019.1
W analizie danych z Behavioral Risk Factor Surveillance System w latach 2011-2021, standaryzowana względem wieku częstość występowania POChP nie zmieniła się znacząco, wynosząc 6,1% w 2011 roku i 6,0% w 2021 roku. Jednak w niektórych podgrupach zaobserwowano wzrost częstości występowania POChP: wśród osób w wieku 75 lat, osób mieszkających na obszarach wiejskich i osób, które kiedykolwiek paliły. Zwiększyły się dysproporcje oparte na zamieszkaniu na wsi i statusie palenia.1
Nierozpoznana POChP – wyzwanie dla zdrowia publicznego
POChP pozostaje chorobą niedoszacowaną i niedodiagnozowaną na całym świecie. Główne przyczyny niedodiagnozowania zidentyfikowane w literaturze to brak wiedzy na temat choroby zarówno ze strony pacjentów, jak i lekarzy, niedoszacowanie objawów oraz niedostateczne wykorzystanie spirometru do ustalenia diagnozy.1
Szacuje się, że ponad 50% osób z objawami POChP nigdy nie otrzymało diagnozy tej choroby. Ten odsetek jest jeszcze wyższy wśród osób z łagodną postacią choroby, która najbardziej poddaje się interwencji.1 W krajach o niskim i średnim dochodzie spirometria często nie jest dostępna, przez co diagnoza może zostać pominięta.1
Badanie przeprowadzone przez Mintz i współpracowników oszacowało częstość występowania niezdiagnozowanej POChP. Korzystając z wyników Kwestionariusza Funkcji Płuc (LFQ) i spirometrii, badanie ustaliło, że około 1 na 5 pacjentów (21%) w wieku 30 lat lub starszych z historią palenia przez 10 lat lub dłużej, którzy zgłosili się do ośrodka podstawowej opieki zdrowotnej, prawdopodobnie ma POChP.1
POChP wśród osób starszych
POChP jest bardziej powszechna u osób starszych, szczególnie u tych w wieku 65 lat i starszych, niezależnie od urbanizacji.1 Częstość występowania POChP rośnie wraz z wiekiem, a istniejąca literatura wskazuje, że POChP znacznie wzrasta wraz ze starzeniem się, co zostało potwierdzone przez metaanalizę.1
W 2022 roku w Australii jedna na czternaście (7,0%) osób w wieku 65 lat i starszych miała POChP, więcej niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej.1 Podobnie w Kanadzie częstość występowania POChP wzrosła w całym okresie życia; z proporcjami od 0,9% wśród osób w wieku 35-39 lat do 26,0% wśród osób w wieku 85 lat i starszych. Choroba rozwija się głównie po latach ataków na tkankę płucną przez palenie papierosów lub inne czynniki drażniące.1
Systemy nadzoru nad POChP
Nadzór nad POChP jest istotnym elementem zdrowia publicznego, pozwalającym na monitorowanie trendów i oszacowanie obciążenia chorobą. CDC prowadzi analizę krajowych trendów dotyczących częstości występowania i śmiertelności z powodu POChP oraz dostarczanie szacunków na poziomie stanu i powiatu dla POChP.1
Agencja Zdrowia Publicznego Kanady (PHAC) współpracuje z prowincjami i terytoriami za pośrednictwem Kanadyjskiego Systemu Nadzoru Chorób Przewlekłych (CCDSS) w celu gromadzenia i raportowania krajowych danych nadzorczych dotyczących POChP. Według ich danych, ponad 2 miliony (10%) Kanadyjczyków w wieku 35 lat i starszych żyło z zdiagnozowaną POChP w latach 2012-2013. Liczba Kanadyjczyków w wieku 35 lat i starszych żyjących z zdiagnozowaną POChP wzrosła o 82% z 1,1 miliona do nieco ponad 2 miliony między 2000-2001 a 2012-2013.1
Narodowe Ramy Nadzoru Chorób Sercowo-Naczyniowych i Przewlekłych Chorób Płuc, rozwijanego w USA, mają na celu usprawnienie gromadzenia danych i monitorowania trendów w zakresie POChP. Istnieją jednak wyzwania związane z nadzorem nad POChP, w tym stosowanie różnych kryteriów diagnostycznych i metod zbierania danych.12
Obciążenie ekonomiczne i społeczne związane z POChP
POChP stanowi znaczące obciążenie ekonomiczne dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie. Według badań CDC, koszty leczenia POChP mogą wzrosnąć z 59,3 miliarda dolarów w 2010 roku do 90,6 miliarda dolarów do 2020 roku. Gdyby wszyscy pacjenci w pełni przestrzegali przepisanych leków na POChP, zaostrzenia mogłyby zostać zmniejszone o 25% do 30% rocznie, co daje oszczędności w wysokości 4 miliardów dolarów rocznie.1
W Stanach Zjednoczonych koszty medyczne przypisywane POChP wśród dorosłych w wieku 45 lat i starszych szacowano na 24 miliardy dolarów rocznie, z czego 11,9 miliarda dolarów przeznaczono na koszty leków na receptę.1 Wpływ ekonomiczny POChP wśród krajów o niskim i średnim dochodzie ma wzrosnąć do 1,7 biliona do 2030 roku.1
POChP ma również znaczący wpływ na jakość życia osób dotkniętych chorobą. W Stanach Zjednoczonych, spośród wszystkich osób z POChP w 2022 roku, prawie dziewięć na dziesięć (86,6%) miało dwie lub więcej chorób przewlekłych. Ponadto prawie jedna na dziesięć (9,3%) dorosłych, którzy doświadczyli silnego lub bardzo silnego bólu ciała w ciągu czterech tygodni przed wywiadem, miała POChP.1
POChP wśród grup przeżywających trudności
Istnieją znaczące różnice w częstości występowania POChP wśród różnych grup społeczno-demograficznych. W Stanach Zjednoczonych Afroamerykanie, którzy nigdy nie palili, mają nieproporcjonalnie wysoką częstość występowania POChP, a Hiszpanie mają niską częstość występowania POChP.1
Populacje wiejskie są bardziej narażone na POChP niż mieszkańcy miast.1 W Stanach Zjednoczonych częstość występowania POChP wzrosła wśród osób mieszkających na obszarach wiejskich, a dysproporcje oparte na zamieszkaniu na wsi i statusie palenia zwiększyły się.1
W Wielkiej Brytanii trzy miliony osób ma POChP, z czego dwa miliony nie zostało zdiagnozowanych. Średnia liczba zgonów związanych z POChP między 2007 a 2016 rokiem wynosiła 28 600. Szacowana liczba zgonów z powodu narażenia zawodowego wynosiła około 15% przy około 4 000.1
Współwystępowanie chorób z POChP
Osoby z POChP często cierpią na inne choroby współistniejące, co zwiększa obciążenie chorobą. Badanie przeprowadzone w Kanadzie wykazało, że wśród wszystkich pacjentów z POChP 76,7% miało 1 lub więcej innych chorób przewlekłych, a 3,2% miało 4 lub więcej innych schorzeń.1
Zespół nakładania astmy i POChP (ACO) jest przewlekłym schorzeniem układu oddechowego, które posiada kliniczne i biologiczne markery zarówno astmy, jak i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Autorzy badania LMIC znaleźli częstość występowania ACO wynoszącą 3,8% we wszystkich badanych miejscach, która wahała się od 0% do 7,8% w różnych warunkach.1
Osteoporoza stanowi znaczącą chorobę współistniejącą u osób z POChP. W badaniu przeprowadzonym na Tajwanie średnia częstość występowania osteoporozy wśród osób z POChP wynosiła 21,21% w latach 2003-2016. Częstość występowania osteoporozy wśród pacjentów z POChP wzrosła z 3,62% w 2003 roku do 18,72% w 2016 roku.1
Zaobserwowano również wyższą częstość występowania zaburzeń poznawczych wśród pacjentów z POChP. W ośmiu badaniach zgłoszono częstość występowania łagodnych zaburzeń poznawczych, z ogólną łączną częstością występowania wynoszącą 24%. Metaanaliza wykazała, że wiek, wykształcenie, kaszel z odkrztuszaniem, natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1), ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2), wskaźnik masy ciała, obturacja przepływu powietrza, duszność i wysiłek (BODE) oraz depresja były wszystkimi istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń poznawczych u osób z POChP.1
Wyzwania i perspektywy na przyszłość
POChP pozostaje istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Pomimo postępów w leczeniu i profilaktyce, częstość występowania POChP prawdopodobnie wzrośnie w przyszłości z powodu starzenia się populacji i historycznie wysokich wskaźników palenia.1
Istnieje potrzeba zwiększenia świadomości na temat POChP i poprawy wczesnego wykrywania. Krajowy Plan Działania na rzecz POChP w USA zapewnia kompleksowe ramy dla opracowywania i wdrażania strategii zapobiegania, leczenia i zarządzania POChP. Strategie mogą być dostosowane do rozwiązania problemu zapobiegania czynnikom ryzyka związanym z POChP i potrzeb dorosłych nieproporcjonalnie dotkniętych POChP, w tym osób w wieku 75 lat, osób, które kiedykolwiek paliły, i mieszkańców obszarów wiejskich.1
Deklaracja ONZ w sprawie chorób niezakaźnych oraz Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 2012 roku poparły nowy cel zdrowotny (cel 25 do 25 roku), który koncentruje się na zmniejszeniu przedwczesnych zgonów z powodu POChP i innych chorób niezakaźnych o 25% do roku 2025.1
Badania nad genetycznymi determinantami POChP również zyskują na znaczeniu. Niedobór alfa-1 antytrypsyny (AATD) jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych potencjalnie śmiertelnych zaburzeń genetycznych w Stanach Zjednoczonych i występuje w przybliżeniu równo u mężczyzn i kobiet. Szacowana częstość występowania AADT w populacji białej wynosi między 1/2500 a 1/3000. Wśród pacjentów z POChP, do 3% ma AATD. Przytłaczająca większość osób z AATD nie została zdiagnozowana; około 10% osób w Stanach Zjednoczonych szacowanych na posiadanie AATD otrzymało diagnozę.1
Znaczenie kryteriów diagnostycznych dla epidemiologii POChP
Kryteria diagnostyczne używane do definiowania POChP mają znaczący wpływ na szacunki częstości występowania. POChP jest zwykle podejrzewana, jeśli osoba ma typowe objawy, a diagnoza jest potwierdzana przez badanie oddechowe zwane spirometrią, które mierzy, jak działają płuca.1
Wyniki metaanalizy wskazują, że częstość występowania POChP różni się w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych, co utrudnia porównania. Częstość występowania POChP wynosi 12,64% według definicji stałego współczynnika (FR) i 7,38% według definicji dolnej granicy normy (LLN).1
Stratyfikacja danych według kryteriów diagnostycznych i narzędzi oceny zaburzeń poznawczych wskazuje, że częstość występowania zaburzeń poznawczych w POChP wynosi 21% w grupie Mini-Mental State Examination (MMSE), 39% w grupie Montreal Cognitive Assessment (MoCA) i 22% w grupach używających innych zestawów narzędzi.1
Badania sugerują, że najczęstszym stadium POChP jest stadium umiarkowane POChP z częstością występowania 50,46%, a następnie łagodne stadium POChP z częstością występowania 35,21%.1 W 2020 roku Stany Zjednoczone miały 2 967 453, 8 727 802, 4 538 457 i 1 221 892 przypadków GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3 i GOLD 4.2
Znaczenie wczesnej wykrywalności i programów przesiewowych
Wczesne wykrywanie POChP jest kluczowe dla poprawy wyników leczenia. Badanie przeprowadzone w Japonii wykazało, że badania przesiewowe POChP z wykorzystaniem istniejącego programu badań przesiewowych raka płuc mogą być skuteczne w wykrywaniu choroby. Ogólny wskaźnik wykrywalności POChP wynosił 2,4%. Analiza wieloczynnikowej regresji logistycznej zidentyfikowała płeć męską, wiek 60 lat lub więcej oraz pozytywną historię palenia jako czynniki ryzyka POChP.1
Osoby w wieku 60 lat lub starsze z pozytywną historią palenia powinny przejść badanie PFT w celu wykrycia POChP. W tym badaniu około 2,4% wszystkich uczestników w wieku 40 lat lub starszych, którzy przeszli rutynowe badania przesiewowe raka płuc, może mieć POChP. Oznacza to, że system badań przesiewowych może uzyskać taki sam wskaźnik wykrywalności jak inne badania.1
Ustanowienie prawidłowej diagnozy POChP jest ważne, ponieważ odpowiednie zarządzanie może zmniejszyć objawy (szczególnie duszność), zmniejszyć częstość i ciężkość zaostrzeń, poprawić stan zdrowia, poprawić wydolność fizyczną i przedłużyć przeżycie.1
Raportowanie i monitorowanie POChP w ramach nadzoru zdrowia publicznego jest kluczowe dla zrozumienia jej rozpowszechnienia i opracowania skutecznych strategii zdrowia publicznego. Funkcjonują różne systemy nadzoru, takie jak Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) w Stanach Zjednoczonych czy Kanadyjski System Nadzoru Chorób Przewlekłych (CCDSS) w Kanadzie, które gromadzą dane na temat POChP.1
Wyzwaniem w nadzorowaniu POChP jest fakt, że większość osób z ciężką POChP, które umierają, ma ich śmierć przypisaną innej przyczynie, a większość osób, które umierają z diagnozą POChP wymienioną w ich akcie zgonu, nie ma tego przypisanego jako podstawowej przyczyny śmierci. W związku z tym wkład tej przewlekłej choroby płuc w obserwowane wzorce i trendy śmiertelności jest niedoszacowany.1
Ogólnie rzecz biorąc, POChP pozostaje znaczącym i rosnącym globalnym problemem zdrowia publicznego, wymagającym skoordynowanych wysiłków w zakresie profilaktyki, wczesnego wykrywania i skutecznego zarządzania. Poprawa nadzoru i gromadzenia danych na temat POChP jest kluczowa dla zrozumienia skali problemu i opracowania skutecznych strategii zdrowia publicznego mających na celu zmniejszenie obciążenia tą chorobą.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.