Ostra białaczka szpikowa
Leczenie
Ostra białaczka szpikowa (AML) to agresywny nowotwór hematologiczny wymagający natychmiastowego wdrożenia terapii po potwierdzeniu rozpoznania. Standardem indukcji remisji jest schemat „7+3”, obejmujący cytarabinę w ciągłym wlewie przez 7 dni oraz antracykliny (daunorubicynę lub idarubicynę) przez pierwsze 3 dni, mający na celu redukcję blastów w szpiku do <5% i normalizację morfologii krwi. Konsolidacja polega na podawaniu wysokich dawek cytarabiny (HiDAC) przez 5 dni w cyklach trwających 3-4 miesiące, a leczenie podtrzymujące może obejmować azacytydynę, decytabinę lub midostaurynę. Terapie celowane, takie jak inhibitory FLT3 (midostauryna, gilteritinib), IDH1/2 (iwosydenib, enasydenib) oraz BCL-2 (wenetoklaks), są stosowane w zależności od profilu molekularnego. Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych (allo-HSCT) pozostaje jedyną metodą potencjalnie leczącą, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu lub opornością na leczenie.
- Leczenie ostrej białaczki szpikowej
- Metody leczenia AML
- Chemioterapia
- Terapie celowane
- Przeszczepienie komórek macierzystych
- Leczenie ostrej białaczki promielocytowej
- Radioterapia
- Leczenie w zależności od grupy wiekowej
- Leczenie opornej i nawrotowej AML
- Leczenie wspomagające
- Nowe kierunki w leczeniu AML
- Podsumowanie
Leczenie ostrej białaczki szpikowej
Ostra białaczka szpikowa (AML) jest agresywnym nowotworem krwi wymagającym szybkiego wdrożenia terapii po postawieniu diagnozy. Ze względu na szybki postęp choroby, leczenie powinno rozpocząć się najszybciej jak to możliwe, gdy tylko potwierdzono rozpoznanie12. Celem terapii jest zniszczenie komórek białaczkowych, przywrócenie prawidłowej funkcji szpiku kostnego oraz zapobieganie nawrotom choroby34.
Wybór odpowiedniej strategii terapeutycznej zależy od wielu czynników, w tym od podtypu AML, obecności określonych nieprawidłowości genetycznych, wieku pacjenta, jego ogólnego stanu zdrowia oraz współistniejących chorób56. Optymalny plan leczenia jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów w dziedzinie hematologii onkologicznej7.
Fazy leczenia AML
Leczenie ostrej białaczki szpikowej zazwyczaj składa się z dwóch głównych faz89:
- Indukcja remisji – pierwszy etap leczenia, którego celem jest zniszczenie jak największej liczby komórek białaczkowych w szpiku kostnym i krwi, aby doprowadzić do remisji choroby. Remisja oznacza, że nie ma widocznych objawów białaczki, a ilość blastów w szpiku kostnym spada poniżej 5%, a także normalizują się parametry morfologii krwi obwodowej1011.
- Leczenie poremisyjne (konsolidacja) – ma na celu zniszczenie pozostałych, niewykrywalnych standardowymi metodami komórek białaczkowych, które mogłyby doprowadzić do nawrotu choroby1213.
W niektórych przypadkach może być stosowana także trzecia faza leczenia, leczenie podtrzymujące, które ma na celu zapobieganie nawrotom białaczki poprzez długotrwałe stosowanie mniejszych dawek leków przeciwnowotworowych1415.
Metody leczenia AML
Chemioterapia
Chemioterapia pozostaje podstawową metodą leczenia większości podtypów AML1617. W fazie indukcji remisji standardem leczenia jest schemat „7+3”, który obejmuje1819:
- Cytarabinę (Ara-C) podawaną w ciągłym wlewie przez 7 dni
- Antracyklinę (daunorubicyna lub idarubicyna) podawaną przez pierwsze 3 dni leczenia
W terapii indukcyjnej stosowane są wysokie dawki cytostatyków w celu szybkiego zniszczenia komórek białaczkowych. Najczęściej używanymi lekami w tej fazie są2021:
- Cytarabina (Cytosar-U)
- Daunorubicyna (Cerubidine)
- Idarubicyna (Idamycin)
- Azacytydyna (Vidaza)
- Decytabina (Dacogen)
- Glasdegib (Daurismo)
- Wenetoklaks (Venclexta, Venclyxto)
W leczeniu konsolidacyjnym stosuje się zazwyczaj wysokie dawki cytarabiny (HiDAC), podawane przez 5 dni w miesiącu przez 3-4 miesiące2223. Terapia konsolidacyjna ma na celu eliminację pozostałych komórek białaczkowych i zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby24.
Leczenie podtrzymujące może obejmować długotrwałe stosowanie mniejszych dawek chemioterapii, w tym25:
- Azacytydyna (Vidaza)
- Decytabina (Dacogen)
- Midostauryna (Rydapt)
Terapie celowane
Wraz z postępem wiedzy o genetyce AML, do leczenia wprowadzono leki celowane, które działają na specyficzne mutacje genetyczne lub zaburzenia molekularne występujące w komórkach białaczkowych2627. Do głównych grup leków celowanych stosowanych w AML należą:
- Inhibitory FLT3 – stosowane u pacjentów z mutacją genu FLT32829:
- Midostauryna (Rydapt)
- Gilteritinib (Xospata)
- Kwizartynib (Vanflyta)
- Inhibitory IDH – dla pacjentów z mutacjami genów IDH1 lub IDH23031:
- Iwosydenib (Tibsovo) – dla mutacji IDH1
- Enasydenib (Idhifa) – dla mutacji IDH2
- Inhibitory BCL-23233:
- Wenetoklaks (Venclexta) – często łączony z azacytydyną u starszych pacjentów
- Przeciwciała monoklonalne3435:
- Gemtuzumab ozogamycyny (Mylotarg) – skierowany przeciwko antygenowi CD33
- Inhibitory szlaku Hedgehog36:
- Glasdegib (Daurismo)
- Inhibitory meniny37:
- Rewumenib – dla pacjentów z rearanżacjami genu MLL
Leki celowane mogą być stosowane w monoterapii lub w połączeniu z chemioterapią, w zależności od charakterystyki molekularnej białaczki i stanu klinicznego pacjenta3839.
Przeszczepienie komórek macierzystych
Allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (allo-HSCT) jest jedyną metodą leczenia, która oferuje potencjalne wyleczenie dla wielu pacjentów z AML, szczególnie tych z wysokim ryzykiem nawrotu4041. Procedura polega na podaniu wysokich dawek chemioterapii (i ewentualnie radioterapii) w celu zniszczenia szpiku kostnego pacjenta, a następnie podaniu zdrowych komórek macierzystych od zgodnego dawcy4243.
Wskazania do allogenicznego przeszczepienia komórek macierzystych obejmują4445:
- AML wysokiego ryzyka, określona na podstawie profilu cytogenetycznego i molekularnego
- Nawrót choroby po wcześniejszej chemioterapii
- Oporność na standardowe leczenie
Źródła komórek macierzystych do przeszczepu mogą obejmować46:
- Zgodnego pod względem HLA dawcę spokrewnionego (najczęściej rodzeństwo)
- Zgodnego dawcę niespokrewnionego
- Dawcę haploidentycznego (częściowo zgodnego, np. rodzica)
- Krew pępowinową
Autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych (auto-HSCT), wykorzystujące własne komórki pacjenta, jest rzadziej stosowane w AML, ale może być opcją dla wybranych pacjentów4748.
Leczenie ostrej białaczki promielocytowej
Ostra białaczka promielocytowa (APL) jest szczególnym podtypem AML, wymagającym odmiennego podejścia terapeutycznego4950. Standardem leczenia APL jest terapia kwasem all-trans retinowym (ATRA) w skojarzeniu z trójtlenkiem arsenu (ATO), która zastąpiła tradycyjne schematy chemioterapii5152.
Leczenie APL zależy od grupy ryzyka53:
- Dla niskiego i pośredniego ryzyka: ATRA + trójtlenek arsenu (ATO)
- Dla wysokiego ryzyka: ATRA + chemioterapia, a następnie ATO
APL jest obecnie uważana za najbardziej uleczalną postać AML, z odsetkiem długotrwałych remisji wynoszącym około 95%5455.
Radioterapia
Radioterapia nie jest standardowym elementem leczenia AML, ale może być stosowana w określonych sytuacjach klinicznych5657:
- W przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego przez komórki białaczkowe
- Jako element przygotowania do przeszczepienia komórek macierzystych (napromienianie całego ciała)
- W leczeniu zmian pozaszpikowych (guzów mieloidalnych, tzw. chloroma)
Leczenie w zależności od grupy wiekowej
Pacjenci młodsi
Pacjenci młodsi (poniżej 60-65 roku życia) w dobrym stanie ogólnym są kandydatami do intensywnej chemioterapii indukcyjnej5859. Standardowym schematem leczenia jest „7+3” (cytarabina + antracyklina), a następnie konsolidacja wysokimi dawkami cytarabiny6061.
Po osiągnięciu remisji, pacjenci z grup wysokiego ryzyka genetycznego są kierowani na allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych6263. U pacjentów z korzystnymi czynnikami rokowniczymi można kontynuować leczenie konsolidacyjne wysokimi dawkami cytarabiny bez przeszczepu64.
Pacjenci starsi
Leczenie AML u pacjentów starszych (powyżej 65-70 roku życia) lub z istotnymi chorobami współistniejącymi stanowi wyzwanie ze względu na zwiększone ryzyko powikłań związanych z intensywną chemioterapią6566. Dla tej grupy pacjentów dostępne są mniej intensywne opcje terapeutyczne67:
- Wenetoklaks w skojarzeniu z lekami hipometylującymi (azacytydyna lub decytabina) – obecnie standard leczenia dla starszych pacjentów z AML6869
- Glasdegib w skojarzeniu z małymi dawkami cytarabiny70
- Leki hipometylujące w monoterapii (azacytydyna, decytabina)71
- Terapie celowane w przypadku obecności odpowiednich mutacji (np. inhibitory IDH dla pacjentów z mutacjami IDH1/IDH2)72
U wybranych starszych pacjentów w dobrym stanie ogólnym można rozważyć intensywną chemioterapię lub zredukowane schematy przygotowawcze przed przeszczepieniem komórek macierzystych7374.
Leczenie opornej i nawrotowej AML
AML oporna na leczenie (gdy nie udaje się osiągnąć remisji po standardowej terapii indukcyjnej) lub nawrotowa (gdy choroba powraca po okresie remisji) stanowi trudne wyzwanie terapeutyczne7576. Dostępne opcje leczenia obejmują:
- Alternatywne schematy chemioterapii, takie jak77:
- MEC (mitoksantron, etopozyd, cytarabina)
- CLAG-M (kladrybina, cytarabina, mitoksantron, filgrastym)
- Terapie celowane w zależności od profilu mutacji78:
- Gilteritinib dla mutacji FLT3
- Iwosydenib dla mutacji IDH1
- Enasydenib dla mutacji IDH2
- Gemtuzumab ozogamycyny (anty-CD33)
- Rewumenib dla rearanżacji KMT2A/MLL
- Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych – najbardziej skuteczna metoda leczenia nawrotowej AML, jeśli pacjent kwalifikuje się do tej procedury7980
- Badania kliniczne – udział w badaniach klinicznych nowych leków lub kombinacji terapeutycznych jest zalecany dla pacjentów z oporną lub nawrotową AML8182
Leczenie wspomagające
Ze względu na działania niepożądane terapii przeciwbiałaczkowej oraz objawy samej choroby, leczenie wspomagające jest istotnym elementem kompleksowej opieki nad pacjentem z AML8384. Obejmuje ono:
- Transfuzje preparatów krwi (koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu płytek krwi)8586
- Profilaktykę i leczenie zakażeń (antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki przeciwwirusowe)8788
- Leukaferezę w przypadku wysokiej leukocytozy8990
- Leczenie przeciwwymiotne i przeciwbólowe91
- Wsparcie żywieniowe92
- Wsparcie psychologiczne93
Nowe kierunki w leczeniu AML
Badania naukowe nad nowymi metodami leczenia AML dynamicznie się rozwijają9495. Do obiecujących kierunków badań należą:
- Nowe inhibitory meniny, takie jak ziftomenib (KO-539), który wykazuje aktywność w AML z mutacją NPM1 i rearanżacjami genu KMT2A/MLL9697
- Terapie komórkowe98:
- CAR-T – chimeryczne receptory antygenowe na limfocytach T
- CAR-NK – chimeryczne receptory antygenowe na komórkach NK
- Terapie TCR (receptory limfocytów T)
- Nowe cząsteczki w trakcie badań klinicznych99100:
- Krenolanib – inhibitor FLT3
- Uproleselan – inhibitor selektyny E
- Iomab-B – przeciwciało anty-CD45 znakowane izotopem promieniotwórczym
- Aspacytarabina (BST-236) – nowy analog cytarabiny
- SLS009 – inhibitor CDK9
- Beksmarilimab – przeciwciało anty-Clever-1
- Immunoterapia – rozwój szczepionek przeciwnowotworowych i inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego101102
- Terapie epigenetyczne – leki modulujące metylację DNA i modyfikacje histonów103
- Medycyna precyzyjna – personalizacja leczenia w oparciu o kompleksowe profilowanie genetyczne i molekularne AML104105
Podsumowanie
Leczenie ostrej białaczki szpikowej wymaga kompleksowego podejścia, uwzględniającego wiek pacjenta, jego stan ogólny, choroby współistniejące oraz charakterystykę genetyczną i molekularną nowotworu106107. W ostatnich latach obserwuje się znaczący postęp w leczeniu AML, dzięki wprowadzeniu nowych leków celowanych i lepszemu zrozumieniu biologii tej choroby108109.
Optymalne wyniki leczenia można osiągnąć w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu białaczek, dysponujących doświadczonym zespołem lekarzy, możliwością kompleksowej diagnostyki molekularnej oraz dostępem do badań klinicznych110111.
Pomimo postępu, AML pozostaje trudnym do leczenia nowotworem, szczególnie u osób starszych oraz pacjentów z niekorzystnym profilem cytogenetycznym i molekularnym112. Trwające badania naukowe i rozwój nowych terapii dają nadzieję na dalszą poprawę wyników leczenia tej agresywnej choroby113114.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.