Odmiedniczkowe zapalenie nerek – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) jest poważną infekcją górnych dróg moczowych, której rokowanie zależy od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta, stan zdrowia, czas rozpoznania oraz zastosowane leczenie. Wczesne wdrożenie antybiotykoterapii zwykle skutkuje poprawą w ciągu kilku dni, jednak pełen kurs leczenia jest niezbędny dla całkowitego wyleczenia. Czynniki pogarszające rokowanie to m.in. hospitalizacja, oporność patogenu na antybiotyki, choroby osłabiające układ odpornościowy, kamica nerkowa, oliguria oraz konieczność wentylacji mechanicznej. Szczególnie niekorzystne jest odmiedniczkowe zapalenie nerek powikłane sepsą (SA-AKI), które wiąże się z wysoką śmiertelnością szpitalną (74,5% vs 45,2% w przypadku AKI niepowiązanego z sepsą) oraz dłuższym pobytem na OIT i zwiększonym ryzykiem powikłań wielonarządowych.

Prognoza odmiedniczkowego zapalenia nerek

Ogólne rokowanie
Czynniki prognostyczne wpływające na rokowanie
Powikłania wpływające na rokowanie
Odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z sepsą – szczególne znaczenie prognostyczne
Modele predykcyjne dla oceny ryzyka i rokowania
Długoterminowe rokowanie
Strategie poprawiające rokowanie
Wnioski
Kolejne rozdziały

Prognoza odmiedniczkowego zapalenia nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) jest poważną infekcją górnych dróg moczowych, która wymaga odpowiedniego leczenia w celu uniknięcia poważnych powikłań. Rokowanie w przypadku tej choroby zależy od wielu czynników, w tym czasu rozpoznania, zastosowanego leczenia oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.¹²

Ogólne rokowanie

W większości przypadków, przy odpowiednim i szybkim leczeniu, rokowanie w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dobre. Pacjenci zazwyczaj zaczynają odczuwać poprawę w ciągu kilku dni od rozpoczęcia antybiotykoterapii, choć pełen kurs leczenia musi zostać ukończony. W przypadkach trudniejszych do leczenia, powrót do zdrowia może trwać kilka tygodni.¹³

Całkowity powrót do zdrowia jest najbardziej prawdopodobny u pacjentów bez chorób współistniejących. Natomiast opóźnione wyleczenie i zwiększone ryzyko powikłań występuje częściej w następujących sytuacjach:³

Pacjent wymaga hospitalizacji
Patogen wywołujący infekcję jest oporny na powszechnie stosowane antybiotyki
Pacjent cierpi na schorzenie osłabiające układ odpornościowy (np. niektóre nowotwory, cukrzyca, AIDS)
Występowanie kamieni nerkowych

Czynniki prognostyczne wpływające na rokowanie

Rokowanie w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest determinowane przez szereg czynników, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie potencjalnego przebiegu choroby. Do najważniejszych należą:⁴⁵

Czynniki demograficzne i kliniczne

Wiek pacjenta – starszy wiek jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko niekorzystnego rokowania
Wcześniejszy stan zdrowia – uprzednie choroby wpływają na przebieg i ciężkość infekcji
Oliguria (zmniejszone wydalanie moczu) – stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy
Konieczność wentylacji mechanicznej – znacząco pogarsza rokowanie

⁴

Czas wystąpienia i rozpoznania

Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek ma kluczowe znaczenie dla prognozy. Opóźnione rozpoznanie infekcji nerek związane jest z gorszymi wynikami leczenia i zwiększonym ryzykiem powikłań.⁶ Szczególnie w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek związanego z sepsą (SA-AKI), późne wystąpienie ostrego uszkodzenia nerek w przebiegu sepsy wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi i zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z wczesnym rozwojem AKI.⁶

Powikłania wpływające na rokowanie

Nieleczone odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, które znacząco wpływają na rokowanie:²

Wstrząs septyczny – zagrażający życiu stan wymagający natychmiastowej interwencji
Niewydolność nerek – ostra lub przewlekła
Niewydolność wielonarządowa – stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia

Aby zapobiec tym powikłaniom, kluczowe jest szybkie i odpowiednie leczenie infekcji nerek. W przeciwieństwie do zakażeń dolnych dróg moczowych, które czasami mogą ustąpić samoistnie, nieleczone odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do poważnych powikłań.¹²

Odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z sepsą – szczególne znaczenie prognostyczne

Odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z sepsą (sepsis-associated acute kidney injury, SA-AKI) stanowi szczególnie poważny stan, który wymaga szczególnej uwagi ze względu na wysoki wskaźnik śmiertelności. Pacjenci z ostrym uszkodzeniem nerek spowodowanym sepsą mają gorsze rokowanie niż ci z ostrym uszkodzeniem nerek niepowiązanym z sepsą.⁴⁵

Badania wskazują, że śmiertelność szpitalna jest znacząco wyższa u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek związanym z sepsą (74,5%) w porównaniu do tych, u których niewydolność nerek nie wynikała z sepsy (45,2%).⁴ Sepsa jest niezależnym predyktorem śmiertelności szpitalnej (OR 2,51; 95% CI, 1,44-4,39).⁴

SA-AKI jest związane z dłuższym pobytem na oddziale intensywnej terapii (OIT) i w szpitalu, wyższą śmiertelnością, zwiększonym wskaźnikiem długoterminowej niepełnosprawności oraz obniżoną jakością życia zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.⁵

Modele predykcyjne dla oceny ryzyka i rokowania

W ostatnich latach opracowano różne modele predykcyjne i systemy oceny, które mogą pomóc w prognozowaniu wyników leczenia pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, szczególnie w kontekście ostrego uszkodzenia nerek.⁷⁸

Skale oceny prognostycznej

Skala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) wykazuje istotną korelację z wynikami klinicznymi – wysoki wynik SOFA zwykle sugeruje stan krytyczny i złe rokowanie u pacjentów z SA-AKI.⁸ Podobnie, wskaźnik SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) jest ważnym czynnikiem prognostycznym w ocenie ryzyka zgonu.⁸

Algorytmy uczenia maszynowego w prognozowaniu

Nowsze podejścia wykorzystują algorytmy uczenia maszynowego do przewidywania śmiertelności wewnątrzszpitalnej u pacjentów z SA-AKI. Model XGBoost osiągnął najwyższy wskaźnik AUC (0,794) w kohorcie walidacyjnej, przewyższając regresję logistyczną (0,730), SVM (0,680), KNN (0,601), drzewo decyzyjne (0,585) i RF (0,778).⁸ Wartości SHAP i metoda LIME wskazały, że wynik SOFA, częstość oddechów, SAPS II i wiek były kluczowymi czynnikami przyczyniającymi się do przewidywania zgonu u pacjentów z SA-AKI.⁸

Znaczenie kliniczne modeli predykcyjnych

Skale oceny ryzyka ostrego uszkodzenia nerek są obiektywnym i przejrzystym środkiem umożliwiającym wzbogacenie kohorty w badaniach klinicznych lub stratyfikację ryzyka u pacjentów przed operacją.⁷ Określenie prawdopodobieństwa niewydolności nerek może być przydatne dla komunikacji z pacjentem i lekarzem, triażu i zarządzania skierowaniami do nefrologa oraz ustalenia czasu umieszczenia dostępu do dializy i przeszczepu nerki od żywego dawcy.⁹

Długoterminowe rokowanie

Przebycie odmiedniczkowego zapalenia nerek, szczególnie w kontekście sepsy, wiąże się z długoterminowymi konsekwencjami zdrowotnymi. SA-AKI jest silnie związane z niekorzystnymi wynikami, w tym ze zwiększonym ryzykiem przewlekłej choroby nerek, zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu w dłuższej perspektywie.⁵

Wczesna identyfikacja pacjentów zagrożonych ostrym uszkodzeniem nerek lub ryzykiem progresji do ciężkiego i/lub przewlekłego AKI ma kluczowe znaczenie dla szybkiego wdrożenia odpowiednich środków wspomagających, w tym ograniczenia dalszych uszkodzeń nerek.⁵

Strategie poprawiające rokowanie

Poprawa wyników leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek zależna jest od kilku kluczowych strategii:⁵²

Wczesne rozpoznanie i leczenie – szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii
Hospitalizacja w uzasadnionych przypadkach – ciężkie przypadki wymagają leczenia szpitalnego z dożylnym podawaniem antybiotyków
Identyfikacja endotypów SA-AKI – może dostarczyć kluczowych informacji prognostycznych, pomóc w określeniu odpowiedzi na leczenie i wzbogacić populacje badań klinicznych
Stosowanie biokompatybilnych membran w metodach nerkozastępczych – może znacząco zmniejszyć śmiertelność u tych pacjentów

⁴⁶²

Chociaż specyficzne opcje terapeutyczne są ograniczone, kilka badań klinicznych oceniło wykorzystanie pakietów opieki i technik pozaustrojowych jako potencjalnych podejść terapeutycznych, które mogą poprawić rokowanie.⁵

Wnioski

Odmiedniczkowe zapalenie nerek ma generalnie dobre rokowanie przy odpowiednim i szybkim leczeniu. Jednakże czynniki takie jak wiek, choroby współistniejące, czas rozpoznania, oporność na antybiotyki oraz obecność powikłań, szczególnie sepsy, mogą znacząco wpływać na wyniki leczenia.¹³⁴

Rozwój nowych modeli prognostycznych i algorytmów uczenia maszynowego oferuje obiecujące narzędzia do lepszej stratyfikacji ryzyka i personalizacji leczenia, co może prowadzić do poprawy wyników leczenia w przyszłości.⁸¹⁰

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Kidney Infection (Pyelonephritis): Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15456-kidney-infection-pyelonephritis
The outlook for kidney infections is usually good. You may need to be treated in the hospital if: […] With treatment, you can feel better from a kidney infection in a few days (though you need to finish the course of antibiotics). But if your infection is harder to treat, it could last for several weeks. […] For some people, lower UTIs can go away on their own, but kidney infections can lead to serious complications if left untreated. Talk to a healthcare provider if you have symptoms of a kidney infection.
#2 Kidney infection (pyelonephritis) | healthdirect
https://www.healthdirect.gov.au/kidney-infection
A kidney infection (also known as pyelonephritis) is one type of urinary tract infection (UTI). […] If you have a kidney infection, prompt treatment can lower the risk of damage to your kidneys. […] If you are very unwell, you may need to be treated in the emergency department or admitted to hospital for intravenous (IV) antibiotics. […] Kidney infections can lead to various complications including: septic shock, kidney failure, multiorgan failure. […] To prevent these complications, it is important to treat kidney infections promptly.
#3 Kidney Infection – Kidney and Urinary Tract Disorders – Merck Manual Consumer Version
https://www.merckmanuals.com/home/kidney-and-urinary-tract-disorders/urinary-tract-infections-utis/kidney-infection
Most people recover fully. Delayed recovery and the chance of complications are more likely if the person needs hospitalization, the infecting organism is resistant to commonly used antibiotics, or the person has a disorder that weakens the immune system (such as certain cancers, diabetes mellitus, or AIDS) or a kidney stone.
#4 Prognostic factors in acute renal failure due to sepsis. Results of a prospective multicentre study. The French Study Group on Acute Renal Failure – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8700363/
Patients with acute renal failure due to sepsis have a worse prognosis than those with non-septic acute renal failure. […] Hospital mortality was higher in patients with septic acute renal failure (74.5%) than in those whose renal failure did not result from sepsis (45.2%, P0.001). […] Using a stepwise logistic regression model, sepsis was an independent predictor of hospital mortality (OR, 2.51; 95% CI, 1.44-4.39) as well as a delayed occurrence of acute renal failure, oliguria, an altered previous health status hospitalization prior to ICU, need for mechanical ventilation, age and severity scoring indexes on inclusion. […] Our results suggest that the use of biocompatible membranes may reduce significantly mortality in these patients.
#5 Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup | Nature Reviews Nephrology
https://www.nature.com/articles/s41581-023-00683-3
Sepsis-associated acute kidney injury (SA-AKI) is common in critically ill patients and is strongly associated with adverse outcomes, including an increased risk of chronic kidney disease, cardiovascular events and death. […] Improving outcomes in SA-AKI is challenging, as patients can present with either clinical or subclinical AKI. […] Early identification of patients at risk of AKI, or at risk of progressing to severe and/or persistent AKI, is crucial to the timely initiation of adequate supportive measures, including limiting further insults to the kidney. […] Although specific therapeutic options are limited, several clinical trials have evaluated the use of care bundles and extracorporeal techniques as potential therapeutic approaches. […] Sepsis-associated AKI (SA-AKI) portends a worse prognosis than either syndrome in isolation and is associated with longer intensive care unit (ICU) and hospital stays, higher mortality, increased rate of long-term disability and reduced quality of life in adult and paediatric populations.
#6 Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup | Nature Reviews Nephrology
https://www.nature.com/articles/s41581-023-00683-3
The development of AKI late in the course of sepsis is associated with worse clinical outcomes and increased mortality compared with early AKI development. […] Identifying distinct endotypes of SA-AKI might provide crucial prognostic information, help to define treatment responsiveness and enrich clinical trial populations. […] The presence of AKI in patients with sepsis is common and SA-AKI is best defined by both consensus sepsis criteria and AKI criteria, with early SA-AKI occurring within 48h of diagnosis of sepsis and late SA-AKI occurring between 48h and 7 days of diagnosis of sepsis. […] Multiple mechanisms can contribute to the development of SA-AKI and their relative contributions might define distinct SA-AKI endotypes. […] Prognostic information should help to determine treatment, which should follow currently accepted guidelines, but the use of specific therapies might be influenced by the endotype.
#7 Predictive models for kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) defined acute kidney injury in UK cardiac surgery | Critical Care | Full Text
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-014-0606-x
AKI risk prediction scores are an objective and transparent means to enable cohort enrichment in clinical trials or to risk stratify patients preoperatively. […] The aim of this study was to develop and validate novel risk scores that could identify all patients at risk of AKI. […] This is the first risk score that accurately identifies patients at risk of any stage AKI. […] The prognostic utility of this score has only been demonstrated thus far in a single centre. […] The study has demonstrated the prognostic utility of the KDIGO AKI definition in a large multicentre cohort, and has confirmed the prognostic importance of milder forms of AKI, as has been identified by earlier consensus definitions. […] The any-stage AKI risk score is the first externally validated AKI risk prediction score that has been designed to include patients at risk of KDIGO stage-1 AKI, which we have shown to have prognostic utility in the current study.
#8 Machine learning algorithm to predict mortality in critically ill patients with sepsis-associated acute kidney injury | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-023-32160-z
This study aimed to establish and validate a machine learning (ML) model for predicting in-hospital mortality in patients with sepsis-associated acute kidney injury (SA-AKI). […] It is crucial to accurately predict the prognosis for SA-AKI patients in the intensive care unit (ICU) due to their critical condition. […] Several scoring systems have been developed to predict outcomes in patients with SA-AKI; however, their performances have been disappointing due to low specificity and sensitivity. […] The XGBoost model achieved the highest AUC (0.794) in the validation cohort, outperforming logistic regression (0.730), SVM (0.680), KNN (0.601), decision tree (0.585), and RF (0.778). […] The SOFA score was found to have a significant correlation with clinical outcomes, with a high SOFA score typically suggesting a critical condition and poor prognosis. […] The XGBoost model is the most effective of all the algorithms. […] Further SHAP values and LIME method indicated that SOFA score, respiratory rate, SAPS II, and age were played as the marked contributors for the prediction of death in SA-AKI patients.
#9 The Kidney Failure Risk Equation
https://kidneyfailurerisk.com/
Using the patient’s Urine, Sex, Age and GFR, the kidney failure risk equation provides the 2 and 5 year probability of treated kidney failure for a potential patient with CKD stage 3 to 5. […] The four and eight variable equations accurately predict the 2 and 5 year probability of treated kidney failure (dialysis or transplantation) for a potential patient with CKD Stage 3 to 5. […] Determining the probability of kidney failure may be useful for patient and provider communication, triage and management of nephrology referrals and timing of dialysis access placement and living related kidney transplant. […] For patients with localized kidney cancer facing either a partial or radical nephrectomy, the Kidney Cancer Risk Equation (KCRE) can be used to predict the risk of kidney failure 5-years after kidney cancer surgery. Knowing your risk can help inform treatment decisions, such as surgery (partial versus radical nephrectomy), or watchful waiting. […] Patient risk of progression to kidney failure requiring dialysis or transplant after kidney cancer surgery:
#10 Predictive models for kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) defined acute kidney injury in UK cardiac surgery | Critical Care | Full Text
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-014-0606-x
This study has used a large multicentre cohort to develop and validate a risk prediction score for AKI stages 1 to 3. […] We suggest that this new score core will have clinical utility for risk stratification and facilitate cohort enrichment for clinical trials of novel renoprotective interventions.