Nowotwór kręgosłupa
Epidemiologia
Nowotwory kręgosłupa dzielą się na pierwotne i wtórne (przerzutowe), z przewagą przerzutów stanowiących około 90% przypadków. Roczna zachorowalność na pierwotne guzy kręgosłupa w USA wynosi około 7500 przypadków, a na pierwotne nowotwory rdzenia kręgowego około 4100. Guzy śródoponowe występują z częstością 0,74-1,6/100 000 rocznie, z wewnątrzrdzeniowymi stanowiącymi 10-30% wszystkich guzów kręgosłupa. Przerzuty do kręgosłupa lokalizują się najczęściej w odcinku piersiowym (60-80%), lędźwiowym (15-30%) i szyjnym (10%). Najczęstszym pierwotnym guzem kręgosłupa jest naczyniak krwionośny (30% przypadków, głównie bezobjawowy), a najczęstszym złośliwym plazmocytoma (20-30%). Wśród guzów śródoponowych dominują schwannoma (38,68%), oponiak (13,93%) i wyściółczak (7,65%). Mediana wieku przy rozpoznaniu złośliwego ucisku rdzenia wynosi 65 lat, a schwannoma częściej występuje u mężczyzn i osób rasy białej. Najczęstsze pierwotne nowotwory dające przerzuty do kręgosłupa to rak piersi, płuc i prostaty, z wyższą częstością przerzutów kostnych u mężczyzn.
- Epidemiologia nowotworów kręgosłupa
- Częstość występowania guzów pierwotnych
- Częstość występowania guzów przerzutowych
- Rozkład według typu nowotworu
- Najczęstsze lokalizacje nowotworów pierwotnych
- Rozkład demograficzny
- Źródła nowotworów pierwotnych
- Metody nadzoru i monitorowania
- Czynniki prognostyczne
- Najnowsze trendy i osiągnięcia
Epidemiologia nowotworów kręgosłupa
Nowotwory kręgosłupa stanowią heterogeniczną grupę schorzeń, które można podzielić na pierwotne (rozwijające się bezpośrednio w obrębie kręgosłupa) oraz wtórne (przerzutowe). Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją kostnych zmian nowotworowych, przy czym przerzuty do kręgosłupa występują zdecydowanie częściej niż guzy pierwotne.12
Częstość występowania guzów pierwotnych
Pierwotne guzy kręgosłupa są stosunkowo rzadkie i stanowią jedynie około 10% wszystkich nowotworów kręgosłupa.1 W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 7500 nowych przypadków pierwotnych guzów kręgosłupa rocznie, w porównaniu z 90 000 przypadków przerzutowych.2 Roczna zachorowalność na pierwotne nowotwory rdzenia kręgowego szacowana jest na około 4100 przypadków, przy czym większość występuje u osób dorosłych.3
Guzy śródoponowe stanowią istotną grupę nowotworów kręgosłupa, a ich częstość występowania w populacji szacuje się na 0,74 do 1,6 na 100 000 osób rocznie.4 Guzy śródoponowe wewnątrzrdzeniowe są najrzadsze i stanowią 10-30% wszystkich guzów kręgosłupa.5
Częstość występowania guzów przerzutowych
Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją przerzutów kostnych, stanowiącą około 70% wszystkich przerzutów do kości.6 Szacuje się, że 50-70% wszystkich pacjentów z chorobą nowotworową będzie miało przerzuty w momencie śmierci, a kość jest jednym z najczęstszych miejsc przerzutów, zaraz po wątrobie i płucach.7
Około 5-10% pacjentów z chorobą nowotworową rozwija objawowe przerzuty do rdzenia kręgowego.8 Złośliwy ucisk rdzenia kręgowego występuje u około 5% wszystkich pacjentów z rakiem, jednak jest to cecha zaawansowanej choroby nowotworowej.9 Corocznie w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się ponad 20 000 nowych przypadków złośliwego ucisku rdzenia kręgowego.10
Rozkład według typu nowotworu
Wśród pierwotnych nowotworów kręgosłupa, naczyniak krwionośny (hemangioma) jest najczęstszym guzem, przy czym zmiany łagodne stanowią około 30% wszystkich przypadków. Większość z nich jest bezobjawowa i może być wykryta przypadkowo podczas badań obrazowych kręgosłupa. Plazmocytoma jest najczęstszym złośliwym guzem kręgosłupa, stanowiącym 20-30% przypadków.11
W badaniu obejmującym 1209 przypadków pierwotnych nowotworów kostnych kręgosłupa przeprowadzonym we wschodnich Chinach, 64,5% zmian było łagodnych, a 35,5% złośliwych.12
W przypadku nowotworów śródoponowych, najczęstszym podtypem histologicznym jest schwannoma (38,68%), następnie oponiak rdzenia kręgowego (13,93%) i wyściółczak (7,65%).13 Schwannoma pozostaje trzecim najczęstszym nowotworem śródoponowym kręgosłupa, po oponiaku i wyściółczaku.14
Najczęstsze lokalizacje nowotworów pierwotnych
Najczęstszą lokalizacją przerzutów do kręgosłupa jest odcinek piersiowy (60-80%), następnie odcinek lędźwiowy (15-30%) i wreszcie odcinek szyjny (10%).15 W innym badaniu również potwierdzono, że przerzuty do kręgosłupa występują najczęściej w odcinku piersiowym (70%), następnie w lędźwiowym (20%) i szyjnym (10%).16
Rozkład demograficzny
Istnieje niewielka przewaga występowania pierwotnych guzów rdzenia kręgowego u mężczyzn.17 Objawowe naczyniaki występują najczęściej u nastolatek i zazwyczaj dotyczą odcinka piersiowego kręgosłupa.18
Częstość występowania pierwotnych nowotworów rdzenia kręgowego osiąga szczyt u osób w wieku 30-50 lat.19 Osoby powyżej 50. roku życia są bardziej narażone na ból pleców spowodowany guzem przerzutowym.20 Mediana wieku w momencie rozpoznania złośliwego ucisku rdzenia kręgowego wynosi 65 lat.21
W przypadku schwannoma rdzeniowego, największa skorygowana częstość występowania dotyczyła pacjentów w wieku od 65 do 74 lat. Schwannoma rdzeniowe były rzadsze u kobiet niż u mężczyzn (współczynnik częstości występowania = 0,85; p < 0,001) oraz rzadsze u osób rasy czarnej niż u osób rasy białej (współczynnik częstości występowania = 0,52; p < 0,001).22
Źródła nowotworów pierwotnych
Chociaż prawie wszystkie nowotwory mogą dawać przerzuty do kości, najczęstszymi lokalizacjami pierwotnymi są nowotwory piersi, płuc i prostaty.23 Gruczolakoraki piersi, prostaty i płuc są jednymi z najczęstszych nowotworów dających przerzuty do kręgosłupa, przy czym obserwuje się nieco wyższą częstość występowania przerzutów kostnych u mężczyzn. Jest to prawdopodobnie związane z nieco wyższą częstością występowania choroby prostaty w porównaniu z chorobą piersi.24
W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii, obejmującym 279 przypadków przerzutów leczonych w latach 2006-2010, najczęstszymi nowotworami pierwotnymi były: płuca 26,1% (n=73), piersi 21,8% (n=61) i prostata 10,7% (n=30).25
Wright i współpracownicy przeprowadzili globalne porównanie epidemiologiczne i stwierdzili wyższą częstość występowania przerzutów raka okrężnicy, wątroby i płuc w krajach azjatyckich oraz częstsze występowanie przerzutów raka piersi, prostaty i czerniaka na Zachodzie.26
Metody nadzoru i monitorowania
Znaczenie monitorowania
Identyfikacja pacjentów z nowotworami z przerzutami do kręgosłupa jest kluczowa, ponieważ wskaźniki przeżycia są niższe u osób z postępującym procesem chorobowym przerzutów do kręgosłupa, a dodatkowo u tych z uciskiem rdzenia kręgowego.27 Skuteczna identyfikacja i diagnostyka osób z przerzutami do kręgosłupa przyspieszy proces leczenia i poprawi jakość życia.28
Niektóre pierwotne łagodne guzy kręgosłupa mogą nawracać po latach od operacji, dlatego długoterminowy nadzór nad guzem jest ważny.29 Potencjał nawrotu i transformacji złośliwej, choć niski, wymaga dokładnego i długotrwałego monitorowania.30
Szczegółowe metody monitorowania
Pacjenci są zazwyczaj obserwowani za pomocą okresowych zdjęć rentgenowskich po 6 tygodniach, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku w celu monitorowania awarii sprzętu oraz za pomocą MRI co 6 miesięcy w celu monitorowania guza.3132
W 2004 roku, po wejściu w życie ustawy o poprawce do rejestru łagodnych guzów mózgu, obowiązkowa stała się rejestracja wszystkich łagodnych guzów ośrodkowego układu nerwowego w Stanach Zjednoczonych.33 Dane te są gromadzone w bazie danych Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Narodowego Instytutu Raka, która dostarcza cennych informacji epidemiologicznych, szczególnie dla stosunkowo rzadkich przypadków pierwotnych guzów kręgosłupa.34
Nie wszyscy pacjenci z nowotworami kręgosłupa wymagają natychmiastowego leczenia. Guzy, które są małe i nie rosną lub nie uciskają krytycznych struktur, mogą wymagać jedynie okresowego monitorowania.35
U pacjentów, którzy nie doświadczają żadnych niepokojących objawów, a guz kręgosłupa nie rośnie szybko, onkolog może zalecić bieżące monitorowanie. W przypadku tego podejścia pacjent będzie odbywał regularne wizyty u lekarza w celu dodatkowych badań i nadzoru.36
Zaawansowane techniki obrazowania
Zaawansowane techniki obrazowania, w tym tomografia komputerowa o podwójnej energii, obrazowanie MR z redukcją metalu, obrazowanie dyfuzyjne (DWI), obrazowanie tensora dyfuzji (DTI) oraz perfuzja i obrazowanie MR całego ciała, to niektóre z nowszych technik stosowanych w ocenie zmian kostnych kręgosłupa.37
Obecnie powszechnie stosuje się PET/CT w poszukiwaniu guza pierwotnego i określeniu stopnia zaawansowania onkologicznego. Biopsja jest obowiązkowa w sytuacjach niewymagających natychmiastowej interwencji, w przypadku wszelkich podejrzanych zmian kręgosłupa u pacjentów bez pierwotnej diagnozy raka lub tych, u których zmiana jest pierwszym objawem przerzutu.38
Nowy system śrub i wymiany trzonu kręgu z polieteroeteroketon/włóknem węglowym (PEEK/CF) oferuje szereg korzyści, w tym lepszy nadzór nad guzem i większą dokładność pooperacyjnej radioterapii. Implant PEEK/CF stabilizuje kręgosłup tak samo skutecznie jak jego odpowiedniki z tytanu i stali, ale w przeciwieństwie do tytanu i stali, PEEK/CF jest przepuszczalny dla promieniowania. Oznacza to, że umożliwia pooperacyjną radioterapię guza o wysokim stopniu ukierunkowania i dokładności.39
Zastosowanie kompozytowego implantu PEEK/CF pozwala na bardziej skoncentrowaną radioterapię, obniżając tym samym ogólną ekspozycję. Dodatkowo, PEEK/CF nie zakłóca obrazowania magnetycznego, pozwalając onkologom na lepsze monitorowanie wzrostu guza i przerzutów, potencjalnie skutkując wcześniejszym wykryciem i mniej inwazyjnymi metodami leczenia.40
Czynniki prognostyczne
Ogólny stan pacjenta, zakres choroby, obciążenie kręgosłupa, stan neurologiczny i przewidywana długość życia pomagają skategoryzować pacjentów pod względem kandydatur do opcji leczenia.41 Algorytmy podejmowania decyzji zależą od guza pierwotnego, stanu funkcjonalnego pacjenta w momencie prezentacji, przerzutów do narządów wewnętrznych, rozległości przerzutów do kręgosłupa oraz obecności ucisku rdzenia kręgowego i/lub niestabilności.42
Istotne czynniki dla złych wyników w przypadku guzów wewnątrzoponowych zewnątrzrdzeniowych obejmowały liczbę poziomów kręgów usuniętych w celu uzyskania dostępu do guza (skorygowany iloraz szans [OR] = 3,80, 95% przedział ufności [CI] = 1,30-11,08, P = 0,013); patologię inną niż oponiak, schwannoma i nerwiakowłókniak (skorygowany OR = 18,86, 95% CI = 2,16-164,49, P = 0,007); oraz zajęcie jelit/pęcherza (skorygowany OR = 3,47, 95% CI = 1,15-10,39, P = 0,027).43
Powikłania, takie jak krwawienie lub potrzeba intensywnej opieki, można przewidzieć przed operacją na podstawie przedoperacyjnego stanu wydolności, rodzaju guza pierwotnego, zajętych poziomów kręgów i rodzaju interwencji chirurgicznych.44
Stan neurologiczny przed napromienianiem jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym wyniku u pacjentów z uciskiem rdzenia kręgowego.45 Obecność deficytu neurologicznego przed operacją przyczyniła się do 19% wzrostu śmiertelności i 71% wzrostu ryzyka pooperacyjnego zakażenia rany u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa.46
Wiek, płeć, choroby współistniejące, niektóre pierwotne miejsca guzów i synchroniczne przerzuty znacząco wpływają na okres przeżycia pacjentów z przerzutowymi guzami kręgosłupa.47 W badaniu obejmującym 987 pacjentów mediana przeżycia dla wszystkich typów raka wynosiła 227 dni.48 Inny raport wskazuje, że mediana czasu całkowitego przeżycia wynosiła 222 dni (zakres, 175-274 dni).49
Najnowsze trendy i osiągnięcia
Trendy w zapadalności
Wprowadzenie nowoczesnych metod neuroobrazowania i zaawansowanych metod leczenia do praktyki klinicznej przyczyniło się do wzrostu liczby hospitalizacji i interwencji chirurgicznych w przypadku nowotworów kręgosłupa i rdzenia kręgowego.50 Najwięcej przypadków dotyczyło guzów kręgosłupa, najmniej – guzów zewnątrzrdzeniowych.51
W 2019 roku 1325 pacjentów z nowotworami kręgosłupa i rdzenia kręgowego było hospitalizowanych w oddziałach neurochirurgicznych Ukrainy, co stanowi 2,3 razy więcej niż w 2000 roku (567), a w przeliczeniu na 1 milion mieszkańców – prawie 3 razy więcej (34,7 vs. 11,6).52 Pacjenci z nowotworami kręgosłupa i rdzenia kręgowego stanowią 1,5% wszystkich pacjentów hospitalizowanych w oddziałach neurochirurgicznych Ukrainy, 12,8% wszystkich nowotworów OUN i 5,2% całej patologii kręgosłupa.53
W 2019 roku pacjenci z guzami kręgosłupa byli hospitalizowani 3,7 razy częściej niż w 2000 roku (565 i 154 odpowiednio), operowano ich 6,4 razy częściej (465 i 73 odpowiednio). Wskaźnik wzrostu jest jeszcze wyższy w przeliczeniu na 1 milion mieszkańców. W 2019 roku odnotowano 14,8 hospitalizacji na 1 milion mieszkańców z powodu guzów kręgosłupa, co jest 4,7 razy większe niż w 2000 roku (3,1 hospitalizacji), oraz 12,2 operacji, co jest 8,2 razy większe niż w 2000 roku (1,5 operacji).54
Częstość występowania schwannoma rdzeniowego znacząco wzrosła w latach 2010-2014. Całkowity wskaźnik częstości występowania wynosił 0,24 (95% CI 0,23-0,24) na 100 000 osób.55
Postępy w leczeniu
Leczenie pacjentów z przerzutami do kręgosłupa wymaga wielodyscyplinarnego wkładu ze strony wymaganych specjalności, w tym onkologii, radioterapii onkologicznej i chirurgów kręgosłupa.56
Resekcja en bloc w kręgosłupie jest zwykle wskazana w przypadku złośliwych guzów pierwotnych, a także agresywnych guzów łagodnych. Resekcja en bloc okazała się skuteczna w poprawie rokowania i zmniejszeniu miejscowego nawrotu w przypadku pierwotnych agresywnych zmian kręgosłupa. Udana resekcja en bloc wydaje się szczególnie poprawiać przeżycie bez nawrotu i ogólne przeżycie w przypadku agresywnych guzów pierwotnych.57
Niedawna analiza wykazała, że przeżycie bez choroby po resekcji en bloc wynosi 92,6%, 63,2% i 43,9% odpowiednio po 1, 5 i 10 latach w kohorcie guzów pierwotnych.58 Podobnie rokowanie dla zmian przerzutowych po resekcji en bloc różni się znacznie w zależności od patologii pierwotnej i stanu choroby układowej.59
Resekcja en bloc może przynieść szczególne korzyści pacjentom z przerzutami opornymi na promieniowanie. Może zapewnić lokalną kontrolę kilku podtypów mięsaka występującego w kręgosłupie. Mimo korzyści z resekcji en bloc u odpowiednio dobranych pacjentów, ta wymagająca technika niesie ze sobą znaczne ryzyko i ogólnie wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem powikłań w porównaniu z resekcją wewnątrzzmianową.60
Nie wszystkie guzy kręgosłupa wymagają natychmiastowego leczenia. Te, które są małe i nie rosną ani nie uciskają krytycznych struktur, mogą wymagać jedynie okresowego monitorowania. Aktywny nadzór, badania kliniczne oceniające nowe podejścia, urządzenia lub leki w leczeniu guzów kręgosłupa również stanowią ważne opcje terapeutyczne.61
Zastosowanie drenażu chirurgicznego nie może zapobiec krwiakowi nadtwardówkowemu w chirurgii guzów kręgosłupa, ale jest również związane ze zwiększonym ryzykiem głębokich zakażeń ran i uszkodzeniem implantu w podatnej kohorcie.62
Stratyfikacja ryzyka
Proponowany wskaźnik ryzyka SOS (Surgical Oncology Score) pozwala na skuteczne przewidywanie prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń niepożądanych u pacjentów z guzami czaszki i kręgosłupa. Wskaźnik SOS identyfikuje pacjentów, u których pooperacyjne monitorowanie intensywnej opieki jest niezbędne i pomaga stratyfikować konieczność łóżek na oddziale intensywnej terapii w okresach z brakiem możliwości intensywnej opieki.63
Podstawa dowodowa dotycząca leczenia guzów wewnątrzrdzeniowych składa się obecnie z dużych serii przypadków, analiz retrospektywnych i opisów przypadków bardzo rzadkich jednostek chorobowych. Jak dotąd nie przeprowadzono randomizowanych i kontrolowanych badań. Obecne zalecenia opierają się na retrospektywnych badaniach kliniczno-kontrolnych i seriach przypadków, które dostarczają jedynie dowodów klasy II i III.64
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.