Grupa b paciorkowca
Diagnostyka i diagnoza
Streptococcus agalactiae (GBS) jest powszechnym kolonizatorem przewodu pokarmowego, układu moczowego i dróg rodnych u około 25% zdrowych kobiet, nie wywołując u nich objawów klinicznych. Jednakże GBS stanowi istotne zagrożenie dla noworodków, powodując inwazyjne zakażenia takie jak posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Standardem opieki jest rutynowe badanie przesiewowe ciężarnych między 36 0/7 a 37 6/7 tygodniem ciąży, polegające na pobraniu wymazów z dolnej części pochwy i odbytnicy, co zwiększa czułość wykrywania kolonizacji. Posiew mikrobiologiczny z inkubacją w bulionie LIM przez 18-24 godziny pozostaje złotym standardem diagnostycznym, choć metody molekularne (PCR) oferują wyższą czułość (~96%) i szybszy czas uzyskania wyniku (36-48 godzin). Szybkie testy PCR (<1 godzina) są szczególnie przydatne w sytuacjach nagłych, np. przy przedwczesnym porodzie lub braku opieki prenatalnej. Profilaktyka antybiotykowa (IAP) podawana dożylnie podczas porodu, najczęściej penicyliną G lub ampicyliną, znacząco redukuje ryzyko transmisji GBS na noworodka (z 1/200 do 1/4000), jednak nie chroni przed późną postacią choroby.
- Wprowadzenie do Grupy B paciorkowca
- Badania przesiewowe w kierunku GBS u kobiet ciężarnych
- Metody diagnostyczne dla GBS
- Diagnostyka GBS u noworodków
- Diagnostyka GBS u dorosłych
- Badania wrażliwości na antybiotyki
- Postępowanie po zdiagnozowaniu GBS
- Profilaktyka antybiotykowa podczas porodu
- Wskazania do profilaktyki antybiotykowej bez badania przesiewowego
- Postępowanie w przypadku planowanego cięcia cesarskiego
- Leczenie zakażeń GBS
- Ograniczenia i wyzwania diagnostyczne
- Znaczenie diagnostyki GBS i profilaktyki
- Przyszłość diagnostyki GBS
Wprowadzenie do Grupy B paciorkowca
Grupa B paciorkowca (GBS, Streptococcus agalactiae) to bakteria często występująca w przewodzie pokarmowym, układzie moczowym oraz drogach rodnych. Kolonizuje około 25% zdrowych kobiet, nie powodując u nich objawów chorobowych. Jednak GBS może być groźny dla noworodków, u których może wywołać poważne infekcje, w tym posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Grupa B paciorkowca pozostaje główną przyczyną zakażeń noworodków na świecie, a wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania tym zakażeniom.123
Zgodnie z danymi epidemiologicznymi, powszechne badania przesiewowe kobiet ciężarnych w kierunku GBS i następcza profilaktyka antybiotykowa znacząco zmniejszyły częstość występowania wczesnej postaci choroby noworodków. Częstość zachorowań spadła z 1,7 przypadków na 1000 żywych urodzeń we wczesnych latach 90. do 0,22 przypadków na 1000 żywych urodzeń w 2017 roku.12
Badania przesiewowe w kierunku GBS u kobiet ciężarnych
Rutynowe badania przesiewowe w kierunku GBS są obecnie standardem opieki nad kobietami ciężarnymi w wielu krajach. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) zaleca wykonywanie badań przesiewowych u wszystkich ciężarnych między 36 0/7 a 37 6/7 tygodniem ciąży. Jest to zmiana w porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi, które zalecały badania między 35 a 37 tygodniem ciąży.123
Pobieranie próbek i procedura testowa
Procedura badania przesiewowego w kierunku GBS jest prosta, nieinwazyjna i bezbolesna. Polega na pobraniu wymazu z dolnej części pochwy, a następnie z odbytnicy przy użyciu jednego lub dwóch wymazówek. Użycie pojedynczej wymazówki do pobrania próbek z obu miejsc znacząco zwiększa wykrywalność kolonizacji w porównaniu z pobieraniem próbek tylko z szyjki macicy lub pochwy.123
Istotne jest, aby próbki były pobierane zgodnie z zalecaną techniką, co wpływa na dokładność wyników:
- Wymazy powinny być pobierane z dolnej części pochwy i odbytnicy, przez zwieracz odbytu
- Nie zaleca się używania wziernika podczas pobierania próbek
- Wymazy z szyjki macicy nie są akceptowane do badań przesiewowych w okresie prenatalnym
- Po pobraniu, wymazówki należy umieścić w odpowiednim medium transportowym dla bakterii12
Wyniki badań są zazwyczaj dostępne w ciągu 1-3 dni. Dodatni wynik oznacza, że kobieta jest nosicielką GBS, ale nie wskazuje na chorobę ani nie oznacza, że jej dziecko zostanie zakażone. Wskazuje jednak na zwiększone ryzyko przekazania bakterii noworodkowi podczas porodu.12
Czas wykonania badania przesiewowego
Wybór odpowiedniego momentu badania przesiewowego jest kluczowy. Wykonanie badania między 36 a 37 tygodniem ciąży daje najbardziej wiarygodne wyniki w kontekście statusu kolonizacji GBS w momencie porodu. Badania wykazały, że testy wykonane w ciągu 5 tygodni przed porodem zapewniają najdokładniejsze przewidywanie statusu kolonizacji GBS w momencie porodu (dokładność 95-98%).12
W przypadku wcześniejszego porodu (przed 36 tygodniem ciąży), gdy status GBS jest nieznany, kobieta powinna zostać zbadana w momencie wystąpienia porodu. Należy jednak pamiętać, że status kolonizacji GBS może się zmieniać w czasie ciąży, co oznacza, że kobieta może uzyskać ujemny wynik badania, a później zostać skolonizowana, lub odwrotnie.12
Metody diagnostyczne dla GBS
Posiew mikrobiologiczny
Posiew mikrobiologiczny pozostaje złotym standardem w diagnostyce GBS. Metoda ta polega na umieszczeniu próbki w selektywnym podłożu wzbogacającym, takim jak bulion LIM (Lim Broth), co zwiększa czułość wykrywania GBS. Zgodnie z wytycznymi ASM (American Society for Microbiology) z 2021 roku, które zastąpiły wcześniejsze wytyczne CDC z 2010 roku, inkubacja próbek w bulionie wzbogacającym przez 18-24 godziny znacząco zwiększa odzysk GBS, co poprawia czułość badania.123
Po inkubacji w bulionie wzbogacającym, próbka jest przesiewana na podłoże stałe w celu identyfikacji kolonii GBS. Kolonie podejrzane o GBS są następnie identyfikowane za pomocą testów na obecność specyficznego antygenu grupowego.1
Warto zauważyć, że około 4% izolatów GBS nie wykazuje hemolizy, co może utrudniać ich wykrycie na płytce z podłożem. Dodatkowo, przerost normalnej flory może hamować zdolność do identyfikacji kolonii GBS, co ogranicza czułość tradycyjnych metod hodowlanych.1
Testy molekularne (PCR)
Metody molekularne, takie jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) w czasie rzeczywistym, zyskują na znaczeniu w diagnostyce GBS. PCR oferuje wyższą czułość i specyficzność w porównaniu do tradycyjnych metod hodowlanych oraz krótszy czas oczekiwania na wyniki.12
Po inkubacji w bulionie wzbogacającym, czułość PCR wynosi około 96%, podczas gdy czułość tradycyjnych metod hodowlanych może wynosić zaledwie 53-70%. Czas oczekiwania na wyniki PCR wynosi 36-48 godzin (łącznie z etapem wzbogacania), w porównaniu do 2-3 dni w przypadku metod opartych na posiewie.1
Istnieją również szybkie testy PCR, które mogą dostarczyć wyniki w czasie krótszym niż godzina, oferując 93,5% czułości i 95,5% specyficzności. Takie szybkie testy mogą być szczególnie przydatne w następujących sytuacjach:
- Kobiety z niewielką lub żadną opieką prenatalną
- Kobiety, które zgłaszają się z przedwczesnym porodem
- Kobiety, u których status GBS może się zmienić do momentu porodu
- Przypadki, gdy wyniki posiewu mogą być fałszywie ujemne123
Istotne jest jednak, aby testy PCR były wykonywane na próbkach inkubowanych w bulionie wzbogacającym, co maksymalizuje czułość i specyficzność badania.1
Inne metody diagnostyczne
Poza tradycyjnymi posiewami i metodami molekularnymi, w diagnostyce GBS stosuje się również inne techniki:
Bulion Carrot (Carrot Broth) – selektywne i różnicujące podłoże do wykrywania GBS z próbek pobranych od kobiet ciężarnych. Zmiana koloru z białego na pomarańczowy wskazuje na obecność hemolitycznego GBS. Ta metoda zwiększa czułość, skraca czas oczekiwania na wyniki i obniża całkowity koszt badania. Dodatnie wyniki nie wymagają dalszych badań.123
Podłoża chromogenne i typu Granada – dobre alternatywy dla identyfikacji statusu nosicielstwa GBS u kobiet w ciąży. Umożliwiają łatwą identyfikację GBS poprzez charakterystyczną zmianę koloru.1
MALDI-TOF MS (spektrometria masowa z jonizacją laserową wspomaganą matrycą i z analizatorem czasu przelotu) – technika umożliwiająca szybką i dokładną identyfikację GBS.12
Test CAMP – ważny test do identyfikacji GBS, oparty na specyficznej reakcji hemolitycznej.1
Szybkie testy antygenowe, podobne do tych używanych do wykrywania paciorkowców grupy A w gardle, nie są zalecane ze względu na niską czułość.1
Diagnostyka GBS u noworodków
W przypadku podejrzenia zakażenia GBS u noworodka, diagnostyka opiera się na badaniu próbek z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub innych zwykle jałowych płynów ustrojowych. Próbki te są hodowane w laboratorium w celu wykrycia obecności bakterii GBS, co może zająć kilka dni.12
Wskazania do diagnostyki u noworodków
Nie wszystkie noworodki urodzone przez matki GBS-pozytywne wymagają testowania. Najczęściej obserwuje się zdrowe noworodki pod kątem objawów infekcji. Jednakże, jeśli noworodek wykazuje objawy zakażenia, konieczne jest przeprowadzenie badań diagnostycznych.1
Wskazania do diagnostyki u noworodków obejmują:
- Objawy zakażenia (trudności z oddychaniem, niska temperatura ciała, słabe odżywianie, letarg)
- Matka z dodatnim wynikiem na GBS, która nie otrzymała odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej podczas porodu
- Przedwczesny poród u matki z nieznanym statusem GBS
- Przedłużone pęknięcie błon płodowych (≥18 godzin) u matki z nieznanym statusem GBS
- Gorączka u matki podczas porodu12
Metody diagnostyczne dla noworodków
Podstawowe badania diagnostyczne u noworodków z podejrzeniem zakażenia GBS obejmują:
- Morfologia krwi (CBC)
- Posiew krwi
- Barwienie Grama, posiew i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (gdy podejrzewa się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
- Badanie moczu (przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego)
- Rentgen klatki piersiowej (przy podejrzeniu zapalenia płuc)
- Białko C-reaktywne (CRP)12
Zakażenie GBS u noworodków może przejawiać się jako wczesna postać choroby (w pierwszym tygodniu życia, najczęściej w ciągu pierwszych 24 godzin) lub późna postać choroby (od 7 dni do 3 miesięcy życia). Diagnoza dla obu postaci opiera się na izolacji GBS z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub miejsca ogniskowego zakażenia.12
Diagnostyka GBS u dorosłych
U dorosłych niebędących w ciąży, zakażenie GBS diagnozuje się poprzez izolację bakterii ze zwykle jałowych płynów ustrojowych, takich jak krew, płyn mózgowo-rdzeniowy lub mocz (w przypadku zakażeń układu moczowego).12
Wskazania do diagnostyki GBS u dorosłych obejmują różne objawy, w zależności od lokalizacji zakażenia:
- Objawy sepsy
- Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
- Objawy zapalenia płuc
- Objawy zakażenia skóry i tkanek miękkich
- Objawy zakażenia układu moczowego
- Objawy zakażenia stawów1
Badania wrażliwości na antybiotyki
Badania wrażliwości na antybiotyki są ważnym elementem diagnostyki GBS, szczególnie u pacjentów z alergią na penicylinę. Testy te powinny być wykonywane na wszystkich izolatach GBS od ciężarnych z ciężką alergią na penicylinę, aby pomóc w wyborze alternatywnego antybiotyku.12
Chociaż GBS pozostaje wrażliwy na penicylinę i ampicylinę, obserwuje się rosnącą oporność na inne antybiotyki, takie jak erytromycyna i klindamycyna. Dlatego ważne jest monitorowanie wzorców oporności, aby zapewnić skuteczne leczenie.1
Jeśli pacjentka z alergią na penicylinę ma dodatni wynik na GBS, należy zalecić badanie wrażliwości na antybiotyki na wyizolowanym szczepie. W przypadku wysokiego ryzyka anafilaksji po ekspozycji na penicylinę, ważne jest, aby formularze zamówień laboratoryjnych wyraźnie wskazywały na obecność alergii na penicylinę.12
Postępowanie po zdiagnozowaniu GBS
Profilaktyka antybiotykowa podczas porodu
Podstawowym środkiem zapobiegawczym dla kobiet z dodatnim wynikiem badania na GBS jest śródporodowa profilaktyka antybiotykowa (IAP). Polega ona na podawaniu antybiotyków dożylnie podczas porodu, co znacznie zmniejsza ryzyko przekazania bakterii noworodkowi.12
Penicylina G jest najczęściej stosowanym antybiotykiem, a ampicylina stanowi akceptowalną alternatywę. Dla kobiet z wysokim ryzykiem anafilaksji po ekspozycji na penicylinę dostępne są alternatywne opcje:
- Cefazolina (dla kobiet z alergią na penicylinę o niskim ryzyku anafilaksji)
- Klindamycyna (dla kobiet z alergią na penicylinę o wysokim ryzyku anafilaksji)
- Wankomycyna (dla kobiet z alergią na penicylinę o wysokim ryzyku anafilaksji, gdy szczep GBS jest oporny na klindamycynę)123
Antybiotyki powinny być podawane jak najszybciej po rozpoczęciu porodu lub po pęknięciu błon płodowych. Idealne jest, aby antybiotyki były podawane co najmniej 4 godziny przed porodem, co daje najlepszą szansę na zapobieżenie zakażeniu u noworodka.12
Wskazania do profilaktyki antybiotykowej bez badania przesiewowego
W niektórych przypadkach profilaktyka antybiotykowa jest zalecana bez wcześniejszego badania przesiewowego. Dotyczy to kobiet:
- Które urodziły wcześniej dziecko z inwazyjną chorobą GBS
- U których wykryto GBS w moczu w trakcie obecnej ciąży
- O nieznanym statusie GBS, które rodzą z gorączką
- O nieznanym statusie GBS, które rodzą przedwcześnie (przed 37 tygodniem)
- O nieznanym statusie GBS, u których doszło do przedłużonego pęknięcia błon płodowych (≥18 godzin)
- O nieznanym statusie GBS w obecnej ciąży, które miały dodatni wynik na GBS w poprzedniej ciąży12
Postępowanie w przypadku planowanego cięcia cesarskiego
W przypadku planowanego cięcia cesarskiego, gdy poród się nie rozpoczął i błony płodowe nie pękły, profilaktyka antybiotykowa dla GBS nie jest wymagana. Jednakże, badanie przesiewowe w kierunku GBS powinno być przeprowadzone, ponieważ poród może rozpocząć się przed planowanym cięciem cesarskim. Jeśli wynik jest dodatni, noworodek może wymagać monitorowania pod kątem choroby GBS po urodzeniu.12
Leczenie zakażeń GBS
Leczenie noworodków z zakażeniem GBS
Noworodki z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem GBS wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami. Początkowa terapia w przypadku podejrzenia sepsy noworodkowej obejmuje ampicylinę i aminoglikozyd, zazwyczaj gentamycynę. Oba te antybiotyki są skuteczne przeciwko GBS, który jest najczęstszą przyczyną sepsy noworodkowej.12
Czas trwania leczenia zależy od rodzaju i ciężkości zakażenia, ale zazwyczaj antybiotyki są podawane dożylnie przez co najmniej 10 dni w przypadku posocznicy i co najmniej 14 dni w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Terapia jest przerywana, jeśli po co najmniej 36 godzinach nie ma objawów zakażenia i wszystkie badania są negatywne.1
Leczenie dorosłych z zakażeniem GBS
Leczenie zakażeń GBS u dorosłych również opiera się na antybiotykoterapii. Wybór antybiotyku zależy od lokalizacji zakażenia i wrażliwości szczepu bakterii:
- Penicylina G: lek pierwszego wyboru dla zakażeń GBS
- Ampicylina: alternatywny lek pierwszego wyboru
- Wankomycyna: leczenie początkowe z wyboru dla zakażeń GBS u pacjentów z alergią na penicylinę (ze względu na możliwą oporność na klindamycynę)1
Czas trwania leczenia zależy od rodzaju zakażenia, ale zazwyczaj wynosi od 10 do 14 dni w przypadku bakteriemii, do 4-6 tygodni w przypadku zapalenia szpiku kostnego lub zapalenia wsierdzia.1
Ograniczenia i wyzwania diagnostyczne
Pomimo postępów w metodach diagnostycznych, istnieją pewne ograniczenia i wyzwania związane z wykrywaniem GBS:
- Status kolonizacji GBS może się zmieniać w trakcie ciąży, co oznacza, że kobieta może mieć ujemny wynik badania, ale być skolonizowana w momencie porodu i odwrotnie
- Wyniki badań są najbardziej wiarygodne, jeśli poród nastąpi w ciągu 5 tygodni od pobrania próbki
- Około 60% przypadków wczesnej postaci choroby występuje u noworodków, których matki miały ujemny wynik badania na GBS
- Niektóre szczepy GBS nie wykazują hemolizy, co może utrudniać ich wykrycie za pomocą tradycyjnych metod hodowlanych
- Przerost normalnej flory może hamować zdolność do identyfikacji kolonii GBS123
Aby przezwyciężyć te ograniczenia, stosuje się różne strategie, takie jak szybkie testy molekularne przeprowadzane podczas porodu, które mogą uzupełniać rutynowe badania przesiewowe GBS.1
Znaczenie diagnostyki GBS i profilaktyki
Skuteczna diagnostyka GBS i profilaktyka antybiotykowa znacząco wpłynęły na zmniejszenie częstości występowania wczesnej postaci choroby GBS u noworodków. Zgodnie z danymi, ryzyko zakażenia GBS u noworodka kobiety, która jest nosicielką GBS, ale nie otrzymała antybiotyków podczas porodu, wynosi około 1 na 200. W przypadku zastosowania profilaktyki antybiotykowej, ryzyko to spada do 1 na 4000.12
Warto jednak zaznaczyć, że choć profilaktyka antybiotykowa jest skuteczna w zapobieganiu wczesnej postaci choroby GBS, nie zapobiega późnej postaci choroby (występującej po 7 dniu życia). Dlatego ważne jest, aby rodzice byli świadomi objawów zakażenia GBS u noworodków i szukali pomocy medycznej, jeśli zauważą jakiekolwiek niepokojące objawy.12
Przyszłość diagnostyki GBS
Przyszłość diagnostyki GBS obejmuje rozwój bardziej czułych i szybszych metod wykrywania, takich jak zaawansowane techniki molekularne i nowe platformy diagnostyczne. Trwają również badania nad szczepionkami przeciwko GBS, które mogłyby zapewnić ochronę matkom i noworodkom przed zakażeniami.12
Skuteczna diagnostyka i profilaktyka GBS pozostają kluczowymi elementami opieki położniczej, pomagając zapewnić zdrowie i bezpieczeństwo zarówno matkom, jak i ich noworodkom.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.