Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tobramycyna

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania tobramycyny

Tobramycyna, jako antybiotyk aminoglikozydowy, wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów z określonymi schorzeniami lub predyspozycjami. Należy zachować ostrożność podczas stosowania tobramycyny u osób z zaburzeniami czynności nerek, słuchu, układu przedsionkowego lub z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, a także u pacjentów z ciężkim, czynnym krwiopluciem.¹²

Nadwrażliwość na aminoglikozydy

U niektórych pacjentów może wystąpić nadwrażliwość na miejscowo stosowane aminoglikozydy, w tym tobramycynę. Objawy nadwrażliwości mogą mieć różne nasilenie, od reakcji miejscowych do uogólnionych, takich jak rumień, świąd, pokrzywka, wysypka skórna, reakcja anafilaktyczna, reakcja rzekomoanafilaktyczna lub reakcja pęcherzowa. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie produktów zawierających tobramycynę.³⁴

Należy pamiętać o możliwości wystąpienia krzyżowej nadwrażliwości na inne aminoglikozydy. Pacjenci, u których występuje nadwrażliwość na tobramycynę, mogą również wykazywać nadwrażliwość na inne miejscowo i/lub ogólnoustrojowo działające aminoglikozydy.⁵⁶

Nefrotoksyczność

Mimo że toksyczne działanie aminoglikozydów na nerki wiązano przede wszystkim z pozajelitowym podaniem leku, konieczne jest zachowanie ostrożności w przypadku stosowania tobramycyny, szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. W badaniach klinicznych z tobramycyną podawaną w nebulizacji nie znaleziono dowodów na toksyczne działanie na nerki.⁷⁸

Kontrola czynności nerek

Zgodnie z obecną praktyką kliniczną zaleca się przeprowadzenie oceny czynności nerek w chwili rozpoczynania leczenia. Czynność nerek należy okresowo ponownie oceniać przez regularną kontrolę stężenia mocznika i kreatyniny, przynajmniej po każdych 6 pełnych cyklach leczenia tobramycyną (leczenie tobramycyną podawaną metodą nebulizacji trwające 180 dni).⁹¹⁰

U pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek lub u których początkowo prawidłowa czynność nerek ulega pogorszeniu w trakcie leczenia, należy monitorować stężenie tobramycyny w surowicy. Jeśli wystąpią objawy toksycznego wpływu na nerki, leczenie tobramycyną należy przerwać aż do chwili, gdy minimalne stężenie leku w surowicy zmniejszy się poniżej 2 μg/ml.¹¹¹²

Monitorowanie stężeń tobramycyny w surowicy

Aby kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy, krew należy pobierać tylko z żyły, a nie z palca, gdyż metoda pobierania z opuszki palca nie jest zatwierdzona. Zanieczyszczenie skóry palców tobramycyną, które może nastąpić w trakcie przygotowania leku do nebulizacji, może być przyczyną zafałszowanych wyników badań wskazujących na zwiększone stężenie leku we krwi. Zanieczyszczenia tego nie da się całkowicie usunąć podczas mycia rąk przed pobraniem krwi do badań.¹³¹⁴

Stężenie tobramycyny w surowicy należy monitorować u pacjentów otrzymujących jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową ze względu na możliwość wystąpienia skumulowanych działań toksycznych. U tych pacjentów należy przeprowadzać odpowiednie monitorowanie kliniczne.¹⁵¹⁶

Ototoksyczność

Po pozajelitowym podawaniu aminoglikozydów obserwowano działanie ototoksyczne, objawiające się uszkodzeniem zarówno słuchu, jak i układu przedsionkowego. Działanie toksyczne na układ przedsionkowy może objawiać się zaburzeniami równowagi, ataksją i zawrotami głowy.¹⁷¹⁸

Monitorowanie funkcji słuchu

Lekarz powinien wziąć pod uwagę ryzyko wywołania przez aminoglikozydy toksycznych działań na układ przedsionkowy i ślimak i przez cały czas leczenia tobramycyną powinien kontrolować czynność narządu słuchu pacjenta. U pacjentów z czynnikami ryzyka związanymi z wcześniejszym długotrwałym leczeniem aminoglikozydami o działaniu ogólnoustrojowym, może być konieczne przeprowadzenie oceny audiologicznej przed rozpoczęciem leczenia tobramycyną.¹⁹²⁰

Wystąpienie u pacjenta szumów usznych należy traktować z uwagą, ponieważ jest to objaw ototoksyczności. Jeśli podczas leczenia aminoglikozydami pacjent informuje o szumach usznych lub utracie słuchu, lekarz powinien ocenić, czy konieczne jest przeprowadzenie badań audiologicznych.²¹²²

Jeśli jest to możliwe, zaleca się wykonanie serii audiogramów u pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu tobramycyną, szczególnie u pacjentów narażonych na szczególnie wysokie ryzyko działania ototoksycznego.²³²⁴

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Tobramycynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak choroba Parkinsona i inne stany charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia, ponieważ aminoglikozydy mogą zwiększać osłabienie mięśni ze względu na możliwe działanie kuraropodobne na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.²⁵²⁶

Notowano występowanie blokady nerwowo-mięśniowej i porażenie oddychania u zwierząt po zastosowaniu aminoglikozydów w dawkach kilkakrotnie większych niż zalecane. Istnieje możliwość wystąpienia takich reakcji u ludzi, szczególnie podczas podawania leku pacjentom, którzy otrzymują leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, leki znieczulające lub przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem.²⁷

Inne specjalne ostrzeżenia

Skurcz oskrzeli

Po podaniu leków drogą wziewną może wystąpić skurcz oskrzeli, co obserwowano również po podaniu tobramycyny metodą nebulizacji. Pierwszą dawkę tobramycyny należy podawać pod nadzorem lekarskim, a jeśli pacjent już stosuje lek rozszerzający oskrzela, powinien go przyjąć przed nebulizacją.²⁸²⁹

Przed i po nebulizacji należy określić pierwszosekundową wymuszoną objętość wydechową (FEV1). Jeśli u pacjenta nieprzyjmującego leku rozszerzającego oskrzela wystąpią objawy świadczące o wystąpieniu skurczu oskrzeli wywołanego leczeniem tobramycyną, badanie należy powtórzyć innym razem, podając lek rozszerzający oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli pomimo zastosowania leku rozszerzającego oskrzela może świadczyć o reakcji alergicznej.³⁰³¹

Krwioplucie

Inhalacja roztworów podawanych metodą nebulizacji może wywołać odruch kaszlu. Tobramycynę w postaci wziewnej u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem można stosować tylko wtedy, jeśli uważa się, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko, w tym ryzyko dalszego krwotoku.³²³³

Oporność mikrobiologiczna

W badaniach klinicznych stwierdzono zwiększenie minimalnego stężenia aminoglikozydów hamującego wzrost szczepów P. aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną w postaci wziewnej. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną metodą nebulizacji mogą rozwinąć się szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie.³⁴³⁵

Długotrwałe stosowanie antybiotyków takich jak tobramycyna może powodować namnażanie się drobnoustrojów opornych, w tym grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie.³⁶³⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku z czynnością nerek osłabioną w takim stopniu, że wyniki rutynowych badań przesiewowych, takie jak stężenie mocznika lub kreatyniny w surowicy krwi, nie wskazują na zaburzenia czynności nerek, wymagają szczególnej uwagi. W takich przypadkach bardziej przydatne może być oznaczenie klirensu kreatyniny.³⁸

Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku w surowicy.³⁹

Dodatkowe ostrzeżenia dla preparatów złożonych zawierających tobramycynę i deksametazon

Podczas stosowania preparatów złożonych zawierających tobramycynę i deksametazon należy zwrócić uwagę na dodatkowe ostrzeżenia związane z obecnością kortykosteroidu.

Ryzyko podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i zaćmy

Długotrwałe stosowanie preparatów złożonych zawierających deksametazon (ponad 24 dni) lub zwiększona częstość ich podawania mogą prowadzić do podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i/lub jaskry, a w następstwie do uszkodzenia nerwu wzrokowego, zmniejszenia ostrości wzroku i ograniczenia pola widzenia. Może także dojść do tylnej zaćmy podtorebkowej.⁴⁰⁴¹

U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu kortykosteroidami stosowanymi do oczu, należy rutynowo i często kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jest to szczególnie ważne u dzieci, ponieważ ryzyko podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego wywołanego stosowaniem kortykosteroidów może być większe u dzieci i może wystąpić szybciej niż u dorosłych.⁴²⁴³

Ryzyko rozwoju nadciśnienia ocznego spowodowanego przyjmowaniem kortykosteroidów oraz tworzenia się zaćmy jest wyższe u pacjentów cierpiących jednocześnie na inne choroby, takie jak cukrzyca.⁴⁴⁴⁵

Maskowanie objawów i wpływ na odporność

Kortykosteroidy mogą zmniejszać odporność na zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze lub pasożytnicze, jak również ułatwiać ich rozwój oraz mogą maskować kliniczne objawy zakażenia.⁴⁶⁴⁷

U pacjentów z uporczywym owrzodzeniem rogówki należy podejrzewać występowanie zakażenia grzybiczego. W razie wystąpienia zakażenia grzybiczego, należy przerwać leczenie kortykosteroidami.⁴⁸⁴⁹

Wpływ na gojenie

Kortykosteroidy stosowane miejscowo do oczu mogą opóźniać gojenie uszkodzeń rogówki. Miejscowo stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą spowalniać i opóźniać proces gojenia. Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych z miejscowo stosowanymi steroidami może zwiększać ryzyko wystąpienia problemów z gojeniem.⁵⁰⁵¹

Podczas miejscowego stosowania steroidów w chorobach powodujących ścieńczenie rogówki lub twardówki opisywano występowanie perforacji.⁵²⁵³

Zespół Cushinga i zahamowanie czynności nadnerczy

Ogólnoustrojowe wchłanianie deksametazonu w wyniku intensywnego lub długotrwałego podawania do oczu może spowodować wystąpienie zespołu Cushinga i/lub zahamowanie czynności nadnerczy u predysponowanych pacjentów, w tym u dzieci oraz pacjentów leczonych inhibitorami CYP3A4 (w tym rytonawirem i kobicystatem). W takich przypadkach należy stopniowo zakończyć leczenie.⁵⁴⁵⁵

Soczewki kontaktowe

Nie zaleca się używania soczewek kontaktowych w czasie leczenia zapalenia oka.⁵⁶⁵⁷

Produkt zawiera benzalkoniowy chlorek, który może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie. Należy pouczyć pacjentów, aby usunęli soczewki kontaktowe przed zakropleniem i odczekali co najmniej 15 minut przed ich ponownym założeniem.⁵⁸⁵⁹