Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sytagliptyna

Ogólne ostrzeżenia i przeciwwskazania dotyczące stosowania sytagliptyny

Sytagliptyny nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1 ani w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Jest to podstawowe ograniczenie dotyczące stosowania tej substancji, które wymaga szczególnej uwagi przy kwalifikacji pacjentów do leczenia.^{1 2}

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Jest to poważne powikłanie, które wymaga szczególnej uwagi zarówno ze strony lekarza przepisującego lek, jak i pacjenta.³

Lekarz powinien poinformować pacjentów o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki, którym jest uporczywy, silny ból brzucha. Wczesne rozpoznanie symptomów może mieć kluczowe znaczenie dla minimalizacji ryzyka ciężkich powikłań.⁴

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących zapalenie trzustki, zaleca się następujące postępowanie:

• Natychmiastowe odstawienie sytagliptyny oraz innych potencjalnie budzących wątpliwości produktów leczniczych
• Wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i leczniczego
• W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia sytagliptyną

⁵

Po odstawieniu sytagliptyny (z leczeniem wspomagającym lub bez) zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednakże odnotowano bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki i/lub zgonu.⁶

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie. U tych pacjentów korzyści z leczenia sytagliptyną powinny być starannie zrównoważone z potencjalnym zwiększonym ryzykiem nawrotu zapalenia trzustki.⁷

Ryzyko hipoglikemii w leczeniu skojarzonym

W monoterapii sytagliptyną oraz w skojarzeniu z lekami, które same nie powodują hipoglikemii (np. metforminą i/lub agonistą receptora PPARγ), częstość występowania hipoglikemii była podobna do obserwowanej u pacjentów przyjmujących placebo.⁸

Jednak stosowanie sytagliptyny w połączeniu z lekami, które mogą powodować hipoglikemię, wiąże się z podwyższonym ryzykiem jej wystąpienia:

• Hipoglikemia była obserwowana podczas stosowania sytagliptyny w skojarzeniu z insuliną
• Hipoglikemia występowała również przy łączeniu sytagliptyny z sulfonylomocznikiem

⁹

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii, w przypadku terapii skojarzonej z sulfonylomocznikiem lub insuliną, można rozważyć stosowanie mniejszej dawki tych leków.¹⁰

Dostosowanie dawkowania przy zaburzeniach czynności nerek

Sytagliptyna jest wydalana przez nerki, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawkowania, aby uzyskać stężenie leku w osoczu zbliżone do tego, jakie występuje u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.¹¹

Zalecenia dotyczące dawkowania przy różnym stopniu niewydolności nerek

U pacjentów z GFR < 45 ml/min, a także u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) wymagających stosowania hemodializy lub dializy otrzewnowej zaleca się zmniejszenie dawki sytagliptyny w celu uzyskania w osoczu stężenia zbliżonego do tego, jakie stwierdza się u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.¹²

Przed zastosowaniem sytagliptyny w skojarzeniu z innym przeciwcukrzycowym produktem leczniczym, należy sprawdzić warunki stosowania tego produktu leczniczego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹³

W przypadku stosowania leków złożonych zawierających sytagliptynę i metforminę (np. Ansifora Duo, Juzimette, Lonamo Duo), należy przestrzegać dodatkowych ograniczeń:

• Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min
• Należy tymczasowo odstawić lek w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek

¹⁴

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Reakcje te stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i wymagają natychmiastowego działania.¹⁵

Ciężkie reakcje nadwrażliwości obejmują:

• Anafilaksję – stan zagrażający życiu wymagający natychmiastowej interwencji
• Obrzęk naczynioruchowy – potencjalnie niebezpieczny obrzęk tkanek podskórnych
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona

¹⁶

Początek tych reakcji występował w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia, a w przypadku kilku zgłoszeń – po pierwszej dawce. Oznacza to, że ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości jest największe w początkowym okresie leczenia.¹⁷

Postępowanie przy podejrzeniu reakcji nadwrażliwości

W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie sytagliptyny
• Zbadać inne możliwe przyczyny zdarzenia
• Zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy

¹⁸

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. Jest to kolejne istotne powikłanie skórne, które wymaga uwagi klinicznej.¹⁹

W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie sytagliptyny. Pemfigoid pęcherzowy jest autoimmunologiczną chorobą skóry, charakteryzującą się tworzeniem pęcherzy na skórze i błonach śluzowych.²⁰

Ryzyko kwasicy mleczanowej w lekach skojarzonych z metforminą

W przypadku stosowania preparatów złożonych zawierających sytagliptynę i metforminę (np. Ansifora Duo, Combodiab, Eprocliv) należy pamiętać o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej – rzadkiego, ale ciężkiego powikłania metabolicznego związanego z metforminą.²¹

Kwasica mleczanowa występuje najczęściej w przypadkach:

• Ostrego pogorszenia czynności nerek
• Chorób układu krążenia
• Chorób układu oddechowego
• Posocznicy

²²

W przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.²³

Sytuacje wymagające szczególnej uwagi:

W przypadku odwodnienia (ciężkie wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy, a tym samym leku złożonego zawierającego sytagliptynę i metforminę.²⁴

U pacjentów leczonych preparatami zawierającymi metforminę należy ostrożnie rozpoczynać leczenie produktami leczniczymi, które mogą ciężko zaburzyć czynność nerek, takimi jak:

• Leki przeciwnadciśnieniowe
• Leki moczopędne
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

²⁵

Inne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej to:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

²⁶

Objawy kwasicy mleczanowej:

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o objawach kwasicy mleczanowej, które obejmują:

• Duszność kwasiczą
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenię (ogólne osłabienie)
• Hipotermię (obniżenie temperatury ciała)
• Następująca po tych objawach śpiączka

²⁷

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić lek zawierający metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej.²⁸

Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych w kwasicy mleczanowej obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

²⁹

Postępowanie przed zabiegiem chirurgicznym

W przypadku leków złożonych zawierających sytagliptynę i metforminę, podawanie produktu leczniczego musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.³⁰

Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.³¹

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Dla leków złożonych zawierających sytagliptynę i metforminę, donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej.³²

Zalecenia dotyczące postępowania:

• Należy przerwać stosowanie preparatu przed badaniem lub podczas badania obrazowego
• Nie stosować leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Można wznowić podawanie produktu leczniczego po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

³³

Monitorowanie zmian stanu klinicznego pacjentów

Pacjenci z cukrzycą typu 2 uprzednio dobrze wyrównaną w wyniku stosowania sytagliptyny lub leków złożonych ją zawierających, u których wystąpią nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone) powinni zostać niezwłocznie poddani badaniu na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.³⁴

Badanie powinno obejmować:

• Stężenie elektrolitów i ketonów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• W przypadku wskazań: odczyn pH krwi i stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

³⁵

Jeśli wystąpi którykolwiek z wymienionych dwóch rodzajów kwasicy, należy natychmiast odstawić lek i zastosować odpowiednie środki zaradcze.³⁶

Niedobór witaminy B12 w lekach skojarzonych z metforminą

W przypadku stosowania preparatów złożonych zawierających sytagliptynę i metforminę, należy pamiętać, że metformina może zmniejszyć stężenia witaminy B12 w surowicy.³⁷

Ryzyko niskich stężeń witaminy B12 zwiększa się wraz z:

• Zwiększaniem dawki metforminy
• Wydłużaniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem u pacjentów czynników ryzyka o potwierdzonym związku z niedoborem witaminy B12

³⁸

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (takiego jak niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować stężenia witaminy B12 w surowicy.³⁹

U pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy B12 mogą być konieczne okresowe kontrole stężenia witaminy B12. Leczenie metforminą należy kontynuować dopóki jest tolerowane i nie ma przeciwwskazań do jego stosowania oraz zapewniono odpowiednie leczenie wyrównujące niedobór witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.⁴⁰

Zawartość sodu w produktach z sytagliptyną

Produkty lecznicze zawierające sytagliptynę zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, to znaczy produkty te uznaje się za „wolne od sodu”.⁴¹