Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sulfametoksazol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sulfametoksazolu

Sulfametoksazol jest substancją z grupy sulfonamidów, najczęściej stosowaną w połączeniu z trimetoprimem (w postaci kotrimoksazolu). Stosowanie tego leku, ze względu na jego potencjał wywoływania poważnych działań niepożądanych, wymaga szczególnej uwagi klinicznej i przestrzegania określonych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń związanych z terapią sulfametoksazolem oraz zasad bezpiecznego jego stosowania.¹

Zagrażające życiu reakcje niepożądane

W przebiegu leczenia sulfametoksazolem mogą wystąpić bardzo rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne działania niepożądane. Obejmują one ostrą martwicę wątroby, agranulocytozę, niedokrwistość aplastyczną i inne zaburzenia układu krwiotwórczego, a także reakcje nadwrażliwości oddechowej.² Jeśli podczas terapii wystąpią objawy takie jak wysypka, ból gardła, gorączka, ból stawów, kaszel, duszność lub żółtaczka, mogą one wskazywać na wystąpienie ciężkiego działania niepożądanego i stanowić sygnał do natychmiastowego odstawienia leku.³

Ciężkie reakcje skórne

Po zastosowaniu sulfametoksazolu obserwowano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksycznej nekrolizy naskórka (TEN). Największe ryzyko wystąpienia tych zmian skórnych występuje podczas pierwszych tygodni stosowania leku.⁴ Pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany o możliwych objawach tych reakcji skórnych oraz konieczności ich natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi. Jeśli pojawią się objawy takie jak postępująca wysypka, często z pęcherzami lub zmiany na błonach śluzowych, należy natychmiast zaprzestać stosowania leku zawierającego sulfametoksazol.⁵

Najlepsze wyniki leczenia w przypadku wystąpienia SJS lub TEN uzyskuje się, gdy szybko postawi się rozpoznanie i natychmiast zaprzestanie stosowania wszelkich produktów podejrzewanych o wywołanie tych objawów. Wczesne rozpoznanie wiąże się z lepszym rokowaniem.⁶

Jeśli u pacjenta rozpoznano SJS lub TEN w wyniku stosowania sulfametoksazolu, nie może on nigdy ponownie przyjmować tego leku.⁷ Oprócz SJS i TEN, raportowano również występowanie wysypki polekowej z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS, ang. Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).⁸

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

Większość leków przeciwbakteryjnych, w tym sulfametoksazol, może wywoływać rzekomobłoniaste zapalenie jelit, będące skutkiem zmiany fizjologicznej flory bakteryjnej w okrężnicy i nadmiernego namnożenia się Clostridium difficile.⁹

Jeżeli u pacjenta leczonego sulfametoksazolem wystąpi biegunka, lek należy odstawić. W przypadku potwierdzenia zakażenia Clostridium difficile, należy wdrożyć odpowiednie leczenie:¹⁰

• W postaci rzekomobłoniastego zapalenia jelit o lekkim przebiegu wystarcza odstawienie leku
• W przypadku średniego lub ciężkiego nasilenia choroby konieczne jest podawanie płynów i elektrolitów, uzupełnianie białek oraz zastosowanie leków przeciwbakteryjnych działających na Clostridium difficile (doustne podawanie metronidazolu lub wankomycyny)

¹¹

Nie należy stosować produktów leczniczych hamujących perystaltykę ani innych działających zapierająco.¹²

Szczególne populacje pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby

Sulfametoksazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.¹³ Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 15-30 ml/min) leczeni sulfametoksazolem powinni być dokładnie monitorowani ze względu na możliwość wystąpienia objawów toksyczności, takich jak nudności, wymioty i hiperkaliemia.¹⁴

Podczas długotrwałego leczenia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek) należy regularnie wykonywać badania moczu oraz ocenę czynności nerek. Należy zapewnić odpowiednią podaż płynów i diurezę, aby zapobiec krystalurii.¹⁵ Występowanie kryształów w świeżym moczu stwierdzano rzadko, choć obserwowane były w schłodzonym moczu pacjentów. U pacjentów z hipoalbuminemią ryzyko powstawania kryształów może wzrosnąć.¹⁶

Pacjenci z niedoborem kwasu foliowego

Sulfametoksazol należy stosować ostrożnie u osób z niedoborem kwasu foliowego, w tym:¹⁷

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Osób uzależnionych od alkoholu
• Osób leczonych lekami przeciwdrgawkowymi
• Pacjentów z zespołem złego wchłaniania
• Osób niedożywionych

¹⁸

Hematologiczne objawy niepożądane związane z niedoborem kwasu foliowego mogą wystąpić u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z wcześniej istniejącym niedoborem kwasu foliowego lub u pacjentów z niewydolnością nerek. Objawy te ustępują po podaniu kwasu foliowego.¹⁹

Jeśli sulfametoksazol stosuje się dłużej niż 14 dni w dużych dawkach, konieczna jest okresowa kontrola obrazu krwi. W przypadku stwierdzenia zmian w obrazie krwi, należy rozważyć podanie kwasu foliowego. Stosowanie leku należy przerwać, gdy pojawi się znamienne zmniejszenie liczby komórek krwi.²⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, gdyż w tej grupie występuje zwiększone ryzyko ciężkich reakcji niepożądanych, w tym:²¹

• Niewydolności nerek lub wątroby
• Ciężkich reakcji skórnych
• Zahamowania czynności szpiku
• Małopłytkowości z plamicą lub bez

²²

Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych u tych pacjentów zwiększa ryzyko plamicy.²³

Pacjenci z AIDS

U chorych na AIDS leczonych sulfametoksazolem z powodu zakażenia Pneumocystis jirovecii częściej występują działania niepożądane, takie jak:²⁴

• Wysypka
• Gorączka
• Leukopenia
• Zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy
• Hiperkaliemia
• Hiponatremia

²⁵

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD)

W związku z możliwością wystąpienia hemolizy, nie należy stosować sulfametoksazolu u pacjentów z niedoborem G-6-PD, z wyjątkiem absolutnej konieczności. W takim przypadku należy podawać wyłącznie minimalne dawki leku.²⁶

Pacjenci z porfirią

Nie zaleca się stosowania sulfametoksazolu osobom ze stwierdzoną lub podejrzewaną porfirią – sulfonamidy mogą pogarszać stan pacjentów z porfirią.²⁷ Podobnie jak w przypadku innych leków zawierających sulfonamidy, zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów z porfirią i zaburzeniami czynności tarczycy.²⁸

Pacjenci z astmą oskrzelową i ciężkimi objawami alergicznymi

Sulfametoksazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi objawami alergicznymi lub chorych na astmę oskrzelową.²⁹

Pacjenci „wolno acetylujący”

Pacjenci należący do grupy „osób wolno acetylujących” mogą mieć większą skłonność do indywidualnej odczynowości na sulfonamidy (zjawisko idiosynkrazji).³⁰

Zaburzenia elektrolitowe

Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia potasu i sodu u pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii i hiponatremii.³¹ Szczególnie dokładnie należy monitorować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek u pacjentów:

• Przyjmujących duże dawki sulfametoksazolu
• Z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis jirovecii
• Z zaburzeniami metabolizmu potasu
• Z niewydolnością nerek

³²

Jednoczesne stosowanie sulfametoksazolu, który powoduje hiperkaliemię, ze spironolaktonem może prowadzić do ciężkiej hiperkaliemii.³³

Działania niepożądane w układzie oddechowym

W trakcie leczenia sulfametoksazolem bardzo rzadko obserwowano przypadki ciężkiego działania toksycznego na układ oddechowy, mogące prowadzić do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ang. Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS). Pierwszymi objawami ARDS mogą być:³⁴

• Kaszel
• Gorączka
• Duszność
• Zmiany radiologiczne wskazujące na nacieki płucne
• Osłabienie czynności płuc

³⁵

W takich okolicznościach należy przerwać leczenie sulfametoksazolem i zastosować odpowiednią terapię.³⁶

Limfohistiocytoza hemofagocytowa

Bardzo rzadko u pacjentów leczonych sulfametoksazolem występowały przypadki limfohistiocytozy hemofagocytowej (ang. haemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH). Jest to zagrażający życiu zespół nieprawidłowej aktywacji immunologicznej, charakteryzujący się występowaniem takich klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych, jak:³⁷

• Nasilone zapalenie uogólnione
• Gorączka
• Hepatosplenomegalia
• Hipertriglicerydemia
• Hipofibrynogenemia
• Duże stężenie ferrytyny w surowicy
• Cytopenie
• Hemofagocytoza

³⁸

Pacjentów z wczesnymi objawami nieprawidłowej aktywacji immunologicznej należy niezwłocznie zdiagnozować. Jeśli rozpozna się HLH, należy przerwać leczenie sulfametoksazolem.³⁹

Paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków

Stosowanie sulfametoksazolu w paciorkowcowym zapaleniu gardła w stosunkowo dużym odsetku kończy się niepowodzeniem, ponieważ nie udaje się uzyskać eliminacji bakterii. Sulfametoksazol nie nadaje się do leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków.⁴⁰

Potencjalne interakcje lekowe i korzyści z leczenia

Sulfametoksazol, najczęściej występujący w produktach jako składnik kotrimoksazolu (w połączeniu z trimetoprimem), należy stosować tylko wtedy, gdy oceni się, że korzyść z leczenia przeważa nad ryzykiem. Należy rozważyć możliwość zastosowania pojedynczego leku przeciwbakteryjnego zamiast połączenia.⁴¹

Sulfametoksazol stosowany u pacjentów poddawanych terapii cytostatykami nie wpływał lub wpływał nieznacznie na szpik kostny lub krew obwodową.⁴²

Monitorowanie pacjenta podczas leczenia

Badania krwi

Należy wykonywać regularne badania krwi u pacjentów poddawanych przedłużonemu leczeniu sulfametoksazolem. W przypadku znaczącego zmniejszenia się wartości któregokolwiek z elementów krwi, należy przerwać podawanie leku.⁴³

Odnotowano przypadki pancytopenii u pacjentów, którzy przyjmowali sulfametoksazol.⁴⁴

Zaburzenia hematologiczne

Poza wyjątkowymi sytuacjami, nie zaleca się stosowania sulfametoksazolu u pacjentów z poważnymi chorobami hematologicznymi.^{45 46}

Monitorowanie czynności nerek

U pacjentów leczonych przewlekle, w szczególności u pacjentów z niewydolnością nerek, należy regularnie kontrolować diurezę i parametry czynności nerek. W trakcie leczenia należy zwrócić uwagę, by pacjent otrzymywał i wydalał odpowiednią ilość płynów, w celu zapobiegania powstawaniu kryształów w moczu.⁴⁷