Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sitagliptyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sitagliptyny – informacje ogólne

Sitagliptyna jest inhibitorem dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4) stosowanym w leczeniu cukrzycy typu 2. Jej stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz przestrzegania określonych ostrzeżeń, które mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa terapii.^{1 2}

Przeciwwskazania stosowania

Sitagliptyna nie powinna być stosowana u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. W przypadku preparatów złożonych zawierających sitagliptynę i metforminę, istnieją dodatkowe przeciwwskazania związane z obecnością metforminy.^{3 4}

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, w tym sitagliptyny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci powinni być poinformowani o charakterystycznym objawach tej choroby, jakim jest uporczywy, silny ból brzucha.⁵

Po odstawieniu sitagliptyny (zarówno z leczeniem wspomagającym, jak i bez) obserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednakże odnotowano również bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu.^{6 7}

Postępowanie przy podejrzeniu zapalenia trzustki

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy:

• Natychmiast odstawić sitagliptynę
• Odstawić inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze
• Wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

^{8 9}

Jeśli ostre zapalenie trzustki zostanie potwierdzone, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia sitagliptyną. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.^{10 11}

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem metabolicznym, które może wystąpić podczas stosowania preparatów zawierających metforminę (dotyczy zatem produktów łączonych sitagliptyna + metformina). To powikłanie występuje najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub posocznicy.^{12 13}

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do głównych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:

• Nagłe pogorszenie czynności nerek prowadzące do kumulacji metforminy
• Odwodnienie (ciężkie wymioty, biegunka, gorączka, zmniejszona podaż płynów)
• Jednoczesne stosowanie leków mogących zaburzać czynność nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ)
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem

^{14 15}

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach, do których należą:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (ogólne osłabienie)
• Hipotermia (obniżona temperatura ciała)
• Śpiączka (w zaawansowanych przypadkach)

^{16 17}

W razie wystąpienia podejrzanych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej.¹⁸

Zmiany parametrów laboratoryjnych w kwasicy mleczanowej

Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/L)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

<sup data-drug="Sitagliptin + Metformin hydrochloride +pharma" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi (5 mmol/L) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>19 <sup data-drug="Sitagliptin + Metformin hydrochloride Grindeks" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>20

Czynność nerek

Wartość współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia sitagliptyną, a następnie regularnie monitorowana w trakcie terapii.^{21 22}

Produkty zawierające sitagliptynę i metforminę są przeciwwskazane u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku samej sitagliptyny u pacjentów z GFR <45 ml/min, a także u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) wymagających hemodializy lub dializy otrzewnowej, zaleca się zmniejszenie dawki leku.<sup data-drug="Sitagliptin + Metformin hydrochloride +pharma" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt leczniczy Sitagliptin + Metformin hydrochloride +pharma jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR 23 <sup data-drug="Sitagliptin Teva" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Sitagliptyna wydalana jest przez nerki. U pacjentów z GFR 24

Przed zastosowaniem sitagliptyny w skojarzeniu z innym przeciwcukrzycowym produktem leczniczym, należy sprawdzić warunki stosowania tego produktu leczniczego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²⁵

Hipoglikemia

U pacjentów przyjmujących sitagliptynę w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować to ryzyko.^{26 27}

Warto zauważyć, że w badaniach klinicznych sitagliptyny stosowanej w monoterapii oraz w skojarzeniu z produktami leczniczymi, o których nie wiadomo, że powodują hipoglikemię (np. metforminą i/lub agonistą receptora PPAR), częstość występowania hipoglikemii była zbliżona do obserwowanej u pacjentów przyjmujących placebo.²⁸

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sitagliptyną. Do tych reakcji należą:

• Anafilaksja
• Obrzęk naczynioruchowy
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona

^{29 30}

Początek tych reakcji występował najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sitagliptyną, a w przypadku kilku zgłoszeń – już po pierwszej dawce.^{31 32}

Postępowanie przy podejrzeniu reakcji nadwrażliwości

W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy:

• Przerwać stosowanie sitagliptyny
• Ocenić inne możliwe przyczyny zdarzenia
• Zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy

^{33 34}

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sitagliptynę. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie leku zawierającego sitagliptynę.^{35 36}

Zabieg chirurgiczny

W przypadku preparatów zawierających sitagliptynę w połączeniu z metforminą, podawanie leku musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.^{37 38}

Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.³⁹

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących preparaty złożone sitagliptyna+metformina.⁴⁰

W takich przypadkach należy:

• Przerwać stosowanie leku przed badaniem lub podczas badania obrazowego
• Nie stosować leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Wznowić podawanie leku pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

⁴¹

Zmiana stanu klinicznego pacjentów z uprzednio kontrolowaną cukrzycą typu 2

Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których wcześniej osiągnięto dobre wyrównanie metaboliczne podczas stosowania sitagliptyny (samej lub w skojarzeniu z metforminą), a u których wystąpiły nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub objawy kliniczne (zwłaszcza niesprecyzowane i słabo określone), powinni zostać niezwłocznie poddani badaniu na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.⁴²

Badanie powinno obejmować:

• Stężenie elektrolitów i ketonów w surowicy
• Stężenie glukozy we krwi
• W przypadku wskazań: odczyn pH krwi, stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

⁴³

Jeśli wystąpi którykolwiek z rodzajów kwasicy (ketonowa lub mleczanowa), należy natychmiast odstawić leczenie i zastosować odpowiednie środki zaradcze.⁴⁴

Inne ostrzeżenia

Zawartość sodu

Produkty zawierające sitagliptynę zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że są uznawane za „wolne od sodu”.^{45 46}