Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Progesteron

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania progesteronu

Progesteron jest hormonem steroidowym stosowanym w różnych postaciach farmaceutycznych (tabletki dopochwowe, kapsułki miękkie, globulki, żel dopochwowy, roztwór do wstrzykiwań) w wielu wskazaniach klinicznych. Ze względu na swoje działanie hormonalne, jego stosowanie wymaga szczególnej uwagi lekarza oraz przestrzegania specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zostaną szczegółowo omówione poniżej.¹

Badania przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia

Przed rozpoczęciem terapii progesteronem należy przeprowadzić dokładne badanie lekarskie pacjentki. Obejmuje ono zebranie pełnego wywiadu (włącznie z wywiadem rodzinnym), badanie przedmiotowe ukierunkowane na narządy miednicy mniejszej i piersi oraz, w zależności od wskazań, odpowiednie badania dodatkowe.^{2 3}

W trakcie leczenia zaleca się przeprowadzanie regularnych badań kontrolnych, których częstość i rodzaj powinny być dostosowane do indywidualnej sytuacji klinicznej pacjentki. Badania te powinny obejmować w szczególności badanie ginekologiczne oraz badanie piersi.^{4 5}

Pacjentki powinny być poinformowane o konieczności zgłaszania lekarzowi wszelkich zmian w obrębie piersi. Zaleca się przeprowadzanie badań, w tym mammografii, zgodnie z obecnie przyjętą praktyką badań przesiewowych, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb klinicznych pacjentki.^{6 7}

Wskazania do natychmiastowego przerwania leczenia

Leczenie progesteronem należy przerwać natychmiast w przypadku wystąpienia lub podejrzenia któregokolwiek z poniższych stanów:⁸

• Zawał mięśnia sercowego⁹
• Zaburzenia naczyniowo-mózgowe¹⁰
• Incydenty zakrzepowo-zatorowe lub zakrzepowe bez względu na miejsce ich występowania¹¹
• Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi¹²
• Zaburzenia widzenia, w tym ograniczenie widzenia, diplopia oraz zmiany naczyniowe siatkówki¹³
• Ciężkie bóle głowy, szczególnie o typie migrenowym^{14 15}
• Żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby¹⁶
• Ciąża (jeśli progesteron stosowany jest w innych wskazaniach niż wspieranie ciąży)¹⁷

Stany wymagające szczególnej uwagi podczas stosowania progesteronu

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentek, u których w wywiadzie stwierdzono występowanie następujących stanów, gdyż progesteron może powodować ich nasilenie lub nawrót:¹⁸

• Mięśniaki gładkie (włókniakomięśniaki macicy) lub endometrioza¹⁹
• Czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych²⁰
• Czynniki ryzyka rozwoju nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa²¹
• Nadciśnienie tętnicze²²
• Choroby wątroby (np. gruczolak wątrobowokomórkowy)²³
• Cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi lub bez²⁴
• Kamica żółciowa²⁵
• Migrena lub silne bóle głowy²⁶
• Toczeń rumieniowaty układowy²⁷
• Rozrost endometrium w wywiadzie²⁸
• Padaczka²⁹
• Astma oskrzelowa³⁰
• Otoskleroza³¹

Ryzyko zakrzepowo-zatorowe

Chociaż ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych jest głównie związane ze stosowaniem estrogenów, to związek z progestagenami pozostaje nierozstrzygnięty. Należy dokładnie monitorować pacjentki z czynnikami ryzyka wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żylna, zatorowość płucna) oraz tętniczych chorób zakrzepowo-zatorowych.³²

Szczególną ostrożność należy zachować u:³³

• Pacjentek z żylnymi zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi w wywiadzie³⁴
• Kobiet z ogólnymi czynnikami ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych³⁵
• Kobiet w wieku powyżej 35 lat³⁶
• Kobiet palących papierosy ^{35 lat, palących papierosy oraz u osób z czynnikami ryzyka miażdżycy. Stosowanie powinno zostać zakończone w przypadku krótkotrwałych zdarzeń niedokrwiennych, pojawienia się nagłych silnych bólów głowy lub zaburzeń widzenia związanych z obrzękiem siatkówki lub krwotoku.”>37}
• Pacjentek z czynnikami ryzyka miażdżycy³⁸

Warto pamiętać, że sama ciąża wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.³⁹

Hiperplazja i rak endometrium

U kobiet z zachowaną macicą długotrwałe przyjmowanie samych estrogenów (bez dodatku progestagenu) zwiększa ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka błony śluzowej macicy. Obserwowane ryzyko raka endometrium u kobiet stosujących tylko estrogeny jest od 2 do 12 razy większe niż u kobiet niestosujących HTZ.⁴⁰

Dodanie progestagenu cyklicznie przez co najmniej 12 dni w miesiącu, w cyklu 28-dniowym, lub ciągłe stosowanie złożonej terapii estrogenowo-progestagenowej u kobiet, u których nie przeprowadzono histerektomii, zapobiega nadmiernemu ryzyku związanemu ze stosowaniem HTZ obejmującej wyłącznie estrogeny.⁴¹

Krwawienia z dróg rodnych

W pierwszych miesiącach leczenia mogą wystąpić krwawienia międzymiesiączkowe lub plamienia. Jeśli krwawienia lub plamienia pojawią się w późniejszym okresie lub utrzymują się mimo zaprzestania leczenia, należy przeprowadzić diagnostykę, obejmującą np. biopsję endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.^{42 43}

Jeśli u pacjentki występuje krwawienie z macicy, nie należy stosować progesteronu przed ustaleniem jego przyczyny, w szczególności przed przeprowadzeniem badań trzonu macicy.⁴⁴

W przypadku kobiet z nieuszkodzonym endometrium na wczesnym etapie leczenia może wystąpić regularne krwawienie z odstawienia przypominające krwawienie miesięczne, które następnie ulega zmniejszeniu lub ustępuje wraz ze postępem atrofii endometrium w związku z długotrwałym leczeniem. W przypadku braku krwawienia z odstawienia należy wykluczyć przerost endometrium przez zastosowanie odpowiednich metod diagnostycznych.^{45 46}

Jeśli sekwencja leczenia zostanie rozpoczęta zbyt wcześnie w miesiącu, w szczególności przed 15. dniem cyklu, cykl może ulec skróceniu lub może wystąpić krwawienie.^{47 48}

Ryzyko retencji płynów

Progesteron może powodować zatrzymywanie płynów w organizmie. Dlatego pacjentki ze schorzeniami, na które może mieć wpływ retencja płynów, wymagają szczególnej ostrożności i dokładnej obserwacji. Dotyczy to w szczególności następujących stanów:^{49 50}

• Padaczka⁵¹
• Migrena⁵²
• Astma⁵³
• Zaburzenia czynności serca⁵⁴
• Zaburzenia czynności nerek⁵⁵
• Nadciśnienie tętnicze⁵⁶

Zaburzenia metaboliczne

U niewielkiej liczby pacjentek stosujących złożone produkty zawierające estrogen i progesteron obserwowano zmniejszenie tolerancji glukozy. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Z tego powodu pacjentki z cukrzycą lub zdiagnozowaną insulinoopornością powinny być uważnie obserwowane podczas leczenia progesteronem.^{57 58}

Zaburzenia psychiczne

Pacjentki z depresją w wywiadzie powinny być pod szczególną kontrolą, ponieważ progesteron może powodować nasilenie objawów depresji. W przypadku nasilenia objawów depresji należy rozważyć przerwanie leczenia.^{59 60}

Nagłe przerwanie stosowania progesteronu może powodować zwiększony niepokój, zmienność nastroju oraz zwiększoną skłonność do wystąpienia napadów padaczkowych.^{61 62}

Zaburzenia czynności wątroby

Progesteron należy stosować ostrożnie u pacjentek z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby.^{63 64}

W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby stosowanie progesteronu jest przeciwwskazane.⁶⁵

Stosowanie progesteronu w przypadku poronienia

Jeśli w czasie leczenia progesteronem wystąpi poronienie zagrażające, należy ustalić, czy zarodek żyje, na podstawie rosnących mian HCG i/lub badania ultrasonograficznego.⁶⁶

Ponad połowa samoistnych wczesnych poronień jest związana z nieprawidłowościami genetycznymi. Za wczesne poronienia mogą być również odpowiedzialne choroby zakaźne i zakażenia mechaniczne. W takich przypadkach podanie progesteronu jedynie opóźniłoby wydalenie martwego jaja (lub przerwanie nierozwijającej się ciąży).^{67 68}

Po stwierdzeniu poronienia zatrzymanego leczenie progesteronem należy przerwać.⁶⁹

Brak działania antykoncepcyjnego

Progesteron stosowany zgodnie z zaleceniami nie wykazuje skuteczności antykoncepcyjnej. W przypadku przyjmowania progesteronu ze wskazań innych niż związane z prokreacją należy równocześnie stosować środki antykoncepcyjne.^{70 71}

Sposób stosowania progesteronu

Sposób stosowania progesteronu zależy od postaci farmaceutycznej:⁷²

• Kapsułek progesteronu nie należy przyjmować z jedzeniem – najlepiej przyjmować przed snem. Przyjmowanie kapsułek progesteronu z pokarmem może zwiększać biodostępność leku.⁷³
• Żel dopochwowy Crinone zawiera kwas sorbinowy jako substancję pomocniczą, który może powodować miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry). Miejscowe reakcje skórne mogą wystąpić również na narządach płciowych partnera pacjentki, w przypadku podjęcia współżycia po dopochwowej aplikacji produktu. Można temu zapobiec stosując prezerwatywy.⁷⁴

Badania diagnostyczne

Lekarz patolog powinien być poinformowany o prowadzonej terapii progesteronem, gdy otrzymuje do badania odpowiednie próbki.⁷⁵

Szczególne grupy pacjentek

Kobiety z przedwczesną menopauzą

Dane dotyczące ryzyka związanego ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w przypadku przedwczesnej menopauzy są ograniczone. Ze względu na niższe ryzyko bezwzględne u młodszych kobiet, stosunek korzyści do ryzyka u tych pacjentek może być korzystniejszy niż u kobiet starszych.⁷⁶

Pacjentki z zaburzeniami czynności nerek

Należy zachować ostrożność u pacjentek z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek, ponieważ może wystąpić kumulacja cyklodekstryn (dotyczy to głównie produktu Prolutex, który zawiera cyklodekstryny jako substancję pomocniczą).⁷⁷

Pacjentki z żylnymi zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi

U kobiet z ogólnymi czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, takimi jak żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie lub u członków rodziny, stosowanie progesteronu może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia tych zdarzeń. Należy rozważyć korzyści z podawania progesteronu w stosunku do ryzyka.⁷⁸

Pacjentki z alergią (nadwrażliwością)

Niektóre produkty zawierające progesteron (np. Progesterone Besins, Luttagen, Utrogestan) zawierają lecytynę sojową jako substancję pomocniczą i mogą powodować reakcje nadwrażliwości (pokrzywkę i wstrząs anafilaktyczny). Pacjentki uczulone na orzeszki ziemne lub soję nie powinny stosować tych produktów.^{79 80}

Produkt Luteina 50 zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁸¹

Ryzyko raka piersi

Dostępne dane wskazują na niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia raka piersi związane ze stosowaniem estrogenowej terapii zastępczej. Nie wiadomo, czy jednoczesne stosowanie progesteronu wpływa na ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) w okresie pomenopauzalnym.^{82 83}

Najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności

Stosowanie progesteronu wymaga szczególnej uwagi i monitorowania ze strony lekarza, zwłaszcza w przypadku pacjentek z określonymi czynnikami ryzyka. Kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, wpływu na endometrium, możliwych zaburzeń metabolicznych oraz nasilenia innych współistniejących schorzeń. Przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie w jego trakcie należy przeprowadzać odpowiednie badania, a w przypadku wystąpienia niepokojących objawów natychmiast przerwać terapię.^{84 85}

Należy pamiętać, że progesteron nie wykazuje skuteczności antykoncepcyjnej. W przypadku stosowania progesteronu w innych wskazaniach niż związane z prokreacją, pacjentka powinna równocześnie stosować odpowiednie metody antykoncepcji.⁸⁶