Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Norgestimat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania norgestimatu

Norgestimat, jako składnik złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wymaga szczególnej uwagi lekarza w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Przed rozpoczęciem leczenia preparatami zawierającymi norgestimat (np. Liberelle), konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu medycznego i rodzinnego oraz badania lekarskiego, ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i wykluczenia ciąży.¹

Badanie lekarskie i konsultacja

Przy pierwszej wizycie należy zwrócić szczególną uwagę na przeciwwskazania oraz czynniki ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zasadnicze znaczenie ma informowanie pacjentek o ryzyku żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej, objawach tych chorób oraz o tym, jakie działania należy podjąć w przypadku podejrzenia ich wystąpienia.² Pacjentki muszą być świadome, że doustne środki antykoncepcyjne zawierające norgestimat nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie preparatów z norgestimatem, podobnie jak innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Istotne jest, że preparaty zawierające norgestimat (jak Liberelle) charakteryzują się najmniejszym ryzykiem VTE wśród złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, porównywalnym do ryzyka związanego ze stosowaniem preparatów zawierających lewonorgestrel lub noretysteron.⁴

Szacuje się, że u około 6 na 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel wystąpi żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciągu roku. Badania wskazują, że ryzyko to jest podobne w przypadku stosowania preparatów zawierających norgestimat.⁵ Dla porównania, u kobiet niestosujących antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży ryzyko to wynosi około 2 przypadki na 10 000 kobiet rocznie.⁶

Należy podkreślić, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub gdy są one przyjmowane ponownie po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁷

Czynniki ryzyka VTE

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących preparaty zawierające norgestimat może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje kilka czynników jednocześnie. Stosowanie preparatów z norgestimatem jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁸

Do istotnych czynników ryzyka VTE należą:⁹

• Wiek powyżej 35 lat
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku)
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz
• Palenie tytoniu
• Inne schorzenia związane z VTE: nowotwór złośliwy, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit i niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

¹⁰

W przypadku podejrzenia predyspozycji genetycznej do wystąpienia VTE, przed podjęciem decyzji o stosowaniu preparatów z norgestimatem pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.¹¹

Objawy VTE

Pacjentki stosujące preparaty zawierające norgestimat powinny być poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.¹²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:¹³

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:¹⁴

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Należy pamiętać, że niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie interpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany, takie jak zakażenia układu oddechowego.¹⁵

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestimat a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁶

Czynniki ryzyka ATE

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u kobiet stosujących preparaty zawierające norgestimat jest zwiększone w przypadku występowania czynników ryzyka. Stosowanie preparatów z norgestimatem jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka ATE, które zwiększają ryzyko zakrzepicy tętniczej.¹⁷

Do najważniejszych czynników ryzyka ATE należą:¹⁸

• Wiek powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu (zwłaszcza u kobiet powyżej 35 lat)
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia)
• Migrena, zwłaszcza migrena z aurą
• Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy

¹⁹

Objawy ATE

Pacjentki stosujące preparaty zawierające norgestimat powinny być poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.²⁰

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:²¹

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obojgu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Objawy zawału serca mogą obejmować:²²

• Ból, uczucie dyskomfortu, ciężaru, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Ryzyko nowotworów podczas stosowania norgestimatu

Gruczolaki wątroby

U pacjentek stosujących preparaty zawierające norgestimat rzadko opisywano występowanie łagodnych guzów wątroby, a jeszcze rzadziej – guzów złośliwych. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących preparaty z norgestimatem, należy wziąć pod uwagę guz wątroby w rozpoznaniu różnicowym.²³

Rak piersi

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, w tym zawierające norgestimat. Obserwowane zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznaniem raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, działaniem biologicznym tych środków lub połączeniem obu tych czynników.²⁴

Rak piersi rzadko występuje u kobiet, które nie ukończyły 40 lat, niezależnie od tego czy przyjmują czy nie, złożone doustne środki antykoncepcyjne. Najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka raka piersi u kobiet stosujących preparaty zawierające norgestimat jest wiek, w którym kobieta przerwała jego stosowanie; im wiek przerwania stosowania jest późniejszy, tym ilość zdiagnozowanych przypadków raka piersi jest większa.²⁵

Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania preparatów zawierających norgestimat. Należy omówić z pacjentką możliwość wystąpienia zwiększonego ryzyka raka piersi i ocenić je w stosunku do korzyści wynikających ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, biorąc pod uwagę dowody wskazujące na znaczącą ochronę przed wystąpieniem ryzyka innych nowotworów, takich jak rak jajnika i rak endometrium.²⁶

Rak szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestimat (˃5 lat) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej, trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych, takich jak zachowania seksualne i inne czynniki, jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁷

Ochronne działanie przeciwnowotworowe

Przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o dużej zawartości substancji czynnej (50 μg etynyloestradiolu) powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka endometrium i raka jajnika. Wymaga potwierdzenia, czy przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestimat o małej zawartości substancji czynnej ma takie samo działanie.²⁸

Zaburzenia miesiączkowania podczas stosowania norgestimatu

Podczas stosowania preparatów zawierających norgestimat może wystąpić krwawienie śródcykliczne, plamienie i/lub brak krwawienia z odstawienia, zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się przez ponad trzy cykle, lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży.²⁹

U niektórych kobiet mogą nie występować krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, że kobieta jest w ciąży. Niemniej jednak, jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.³⁰

Inne stany dotyczące stosowania norgestimatu

Zaburzenia metaboliczne

U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, podczas przyjmowania preparatów zawierających norgestimat może być zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki.³¹

Preparaty zawierające norgestimat mogą powodować obwodową insulinooporność i wpływać na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na to, aby istniała konieczność zmiany schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości substancji czynnej. Niemniej jednak, należy uważnie obserwować kobiety chorujące na cukrzycę, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania preparatów zawierających norgestimat.<sup data-drug="Liberelle" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Mimo, że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i wpływać na tolerancję glukozy, nie ma dowodów na to, aby istniała konieczność zmiany schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości substancji czynnej (zawierających 32

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

U wielu kobiet przyjmujących preparaty zawierające norgestimat zgłaszano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, chociaż znaczące zwiększenie wartości ciśnienia występuje rzadko. Tylko w przypadkach znaczącego zwiększenia ciśnienia tętniczego uzasadnione jest natychmiastowe odstawienie preparatów z norgestimatem.³³

Jeśli podczas stosowania preparatów zawierających norgestimat u kobiet z istniejącym wcześniej nadciśnieniem tętniczym, stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczący wzrost ciśnienia tętniczego krwi nie reaguje na odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić te preparaty. Jeśli to właściwe, po powrocie wartości ciśnienia tętniczego krwi do normy po zastosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych można ponownie zastosować preparaty z norgestimatem.³⁴

Zaburzenia skórne

Sporadycznie podczas stosowania preparatów zawierających norgestimat może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których wcześniej występowała ostuda ciążowa. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać ekspozycji na słońce oraz światło ultrafioletowe podczas stosowania tych preparatów.³⁵

Inne stany chorobowe

Zarówno podczas ciąży, jak i podczas przyjmowania preparatów zawierających norgestimat zgłaszano występowanie następujących stanów chorobowych lub ich pogorszenie, chociaż nie ma dowodów na powiązanie ze stosowaniem tych preparatów:³⁶

• Żółtaczka i/lub świąd spowodowane cholestazą
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciążowa
• Utrata słuchu w wyniku otosklerozy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³⁷

Podczas stosowania preparatów zawierających norgestimat zgłaszano przypadki zaostrzenia padaczki, choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁸

Zaburzenia wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą powodować konieczność przerwania stosowania preparatów zawierających norgestimat do momentu powrotu parametrów czynności wątroby do prawidłowych wartości. W przypadku nawrotu żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu spowodowanego cholestazą, u kobiet, u których takie objawy występowały podczas ciąży lub poprzedniego stosowania steroidów płciowych, konieczne jest przerwanie stosowania tych preparatów.³⁹

Zaburzenia psychiczne

Nastrój depresyjny oraz depresja są znanymi działaniami niepożądanymi, występującymi podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestimat. Depresja może być ciężka i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań i myśli samobójczych. Należy zalecić pacjentkom, aby skontaktowały się z lekarzem, jeśli zauważą zmiany nastroju i objawy depresji, szczególnie w początkowym okresie leczenia.⁴⁰

Laktoza

Produkty lecznicze zawierające norgestimat (np. Liberelle) zawierają laktozę jednowodną. Nie powinny być stosowane u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{41 42}