Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Lamiwudyna

Wpływ lamiwudyny na płodność, ciążę i laktację

Lamiwudyna, jako lek przeciwretrowirusowy, często stosowana jest u pacjentów zakażonych HIV oraz w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza będących w ciąży lub planujących ciążę, a także karmiących piersią, istotne jest posiadanie przez lekarza szczegółowej wiedzy dotyczącej wpływu lamiwudyny na płodność, przebieg ciąży oraz możliwość karmienia piersią. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje, które lekarz powinien przekazać pacjentce w związku ze stosowaniem lamiwudyny w tych szczególnych okresach.¹

Wpływ na płodność

Dotychczasowe dane dotyczące wpływu lamiwudyny na płodność pochodzą głównie z badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych. Badania reprodukcyjne przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały negatywnego wpływu lamiwudyny na płodność zarówno samców, jak i samic.^{2 3}

W przypadku stosowania lamiwudyny w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi, jak np. zydowudyna, również nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na płodność. W badaniach prowadzonych na samcach i samicach szczurów nie wykazano wpływu zydowudyny ani lamiwudyny na osłabienie płodności.⁴ Dodatkowo, brak jest danych wskazujących na wpływ lamiwudyny na płodność u kobiet. W przypadku mężczyzn stosujących lamiwudynę w skojarzeniu z zydowudyną nie wykazano wpływu na liczbę, budowę czy ruchliwość plemników.⁵

Stosowanie w ciąży

Podejmując decyzję o zastosowaniu lamiwudyny u kobiety w ciąży, należy brać pod uwagę zarówno wyniki badań na zwierzętach, jak i dostępne dane kliniczne dotyczące stosowania leku u kobiet ciężarnych. Głównym celem terapii przeciwretrowirusowej podczas ciąży jest leczenie zakażenia HIV u matki oraz zmniejszenie ryzyka wertykalnego przeniesienia wirusa na noworodka.⁶

Badania na zwierzętach

Badania na zwierzętach z użyciem lamiwudyny wykazały różne efekty w zależności od gatunku. U królików zaobserwowano wzrost wczesnych zgonów zarodków, natomiast nie stwierdzono takiego efektu u szczurów.^{7 8}

Istotną informacją jest fakt, że lamiwudyna może hamować replikację DNA komórkowego. W badaniach na modelach zwierzęcych wykazano również działanie rakotwórcze abakawiru (stosowanego często w skojarzeniu z lamiwudyną) na modelach zwierzęcych, jednak kliniczne znaczenie tych obserwacji dla ludzi nie jest znane.⁹ W przypadku stosowania lamiwudyny w skojarzeniu z zydowudyną, należy również uwzględnić, że w jednym z badań na zwierzętach zydowudyna wykazywała działanie karcinogenne przezłożyskowe.¹⁰

Przenikanie przez łożysko

Ważną informacją z punktu widzenia bezpieczeństwa płodu jest fakt, że lamiwudyna przenika przez łożysko u ludzi.^{11 12} Również abakawir, który często stosowany jest w skojarzeniu z lamiwudyną, przenika przez łożysko.¹³

Dane kliniczne: stosowanie u kobiet w ciąży

Dostępne dane kliniczne dotyczące stosowania lamiwudyny w ciąży są obszerne i uspokajające. Dane z Antyretrowirusowego Rejestru Ciąż oraz innych źródeł obejmują ponad 1000 przypadków ekspozycji na lamiwudynę w pierwszym trymestrze oraz ponad 1000 przypadków ekspozycji w drugim i trzecim trymestrze ciąży.^{14 15}

Co istotne, dane te nie wskazują na występowanie wad rozwojowych ani szkodliwego wpływu na płód/noworodka. Należy jednak zauważyć, że mniej niż 1% kobiet uwzględnionych w tych danych było leczonych z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B (większość była leczona z powodu zakażenia HIV, często z zastosowaniem większych dawek lamiwudyny i w skojarzeniu z innymi lekami).^{16 17}

W przypadku stosowania lamiwudyny w skojarzeniu z abakawirem również nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu na płód. Badania dotyczące stosowania abakawiru u kobiet w ciąży (ponad 800 kobiet w pierwszym trymestrze i ponad 1000 w drugim i trzecim trymestrze) nie wykazały wpływu na występowanie wad rozwojowych u płodu ani toksyczności dla płodu/noworodka.¹⁸

Także w przypadku stosowania lamiwudyny w skojarzeniu z zydowudyną, dane kliniczne są korzystne. Duża liczba danych dotyczących stosowania lamiwudyny lub zydowudyny u kobiet w ciąży wskazuje na brak toksyczności wywołującej wady rozwojowe (ponad 3000 wyników dotyczących narażenia na każdy z leków w pierwszym trymestrze, z których ponad 2000 dotyczy narażenia na lamiwudynę i zydowudynę w skojarzeniu).^{19 20}

Podsumowując, dostępne dane wskazują, że ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u płodu w wyniku stosowania lamiwudyny przez kobiety w ciąży jest mało prawdopodobne.^{21 22}

Ryzyko nawrotu WZW typu B

U pacjentek leczonych lamiwudyną z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, które zaszły w ciążę, należy koniecznie rozważyć możliwość nawrotu zapalenia wątroby po odstawieniu lamiwudyny.^{23 24 25 26}

Zaburzenia mitochondrialne

Istotną informacją, którą lekarz powinien przekazać pacjentce, jest ryzyko związane z potencjalnym uszkodzeniem mitochondriów u płodu/niemowlęcia. W badaniach in vitro i in vivo wykazano, że analogi nukleozydów i nukleotydów, do których należy lamiwudyna, mogą powodować różnego stopnia uszkodzenia mitochondriów.^{27 28 29}

Udokumentowano przypadki zaburzeń czynności mitochondriów u niemowląt bez wykrywalnego HIV, które były narażone na działanie analogów nukleozydów w okresie życia płodowego i/lub po urodzeniu.^{30 31 32 33}

Wskazania do stosowania w ciąży

Podsumowując, lamiwudyna może być stosowana w okresie ciąży, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka.^{34 35} W szczególności, stosowanie terapii przeciwretrowirusowej w przypadku kobiet zakażonych HIV może znacząco zmniejszyć ryzyko wertykalnego przeniesienia wirusa z matki na płód.^{36 37}

Karmienie piersią

Lamiwudyna przenika do mleka kobiecego. Dane dotyczące stężenia lamiwudyny w mleku matek stosujących ten lek są dobrze udokumentowane.

Przenikanie do mleka i stężenie leku

Na podstawie obserwacji dotyczących ponad 200 par matka-dziecko leczonych z powodu zakażenia HIV, stwierdzono, że stężenia lamiwudyny w surowicy niemowląt karmionych piersią przez matki przyjmujące lamiwudynę są bardzo niskie (mniej niż 4% stężeń w surowicy matki).^{38 39 40}

Co istotne, stężenie lamiwudyny w surowicy niemowląt karmionych piersią stopniowo zmniejsza się i osiąga wartości niewykrywalne, gdy dzieci osiągają wiek około 24 tygodni.⁴¹

W przypadku, gdy lamiwudyna stosowana jest w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi, należy zaznaczyć, że również te leki mogą przenikać do mleka. Na przykład, gdy lamiwudyna stosowana jest z zydowudyną, obie substancje są wydzielane do mleka kobiecego w stężeniach podobnych do występujących w surowicy.^{42 43}

Zalecenia dotyczące karmienia piersią w zakażeniu HIV

W przypadku kobiet zakażonych HIV, niezależnie od stosowania lamiwudyny, zaleca się, aby nie karmiły one piersią, w celu uniknięcia przeniesienia wirusa HIV na dziecko.^{44 45 46}

Zalecenia dotyczące karmienia piersią w WZW typu B

W przypadku matek leczonych lamiwudyną z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B, podejście do karmienia piersią może być inne niż u kobiet zakażonych HIV. Samo zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, jeżeli u noworodka zastosowano odpowiednie postępowanie profilaktyczne przeciw WZW typu B przy urodzeniu.^{47 48}

Karmienie piersią można rozważyć u matek leczonych lamiwudyną z powodu WZW typu B, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki. Należy jednak podkreślić, że w przypadku przeniesienia wirusa HBV z matki na dziecko, pomimo zastosowania odpowiednich środków zapobiegawczych, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju opornych na lamiwudynę mutantów wirusa u dziecka.^{49 50}

Ilość lamiwudyny w mleku i możliwe skutki dla dziecka

Całkowita ilość lamiwudyny przyjmowana przez dziecko karmione piersią jest bardzo mała i może prowadzić do suboptymalnej ekspozycji na lek, niewystarczającej do wywołania pełnego działania przeciwwirusowego.^{51 52}

Nie ma dowodów na to, że małe stężenia lamiwudyny w mleku matki powodują działania niepożądane u niemowląt karmionych piersią.^{53 54}

Podsumowanie informacji dla kobiet w ciąży i karmiących piersią

Lekarz powinien przekazać pacjentce następujące kluczowe informacje dotyczące stosowania lamiwudyny w czasie ciąży i karmienia piersią:

• Dane dotyczące wpływu lamiwudyny na płodność nie wykazują niekorzystnego działania leku.
• Obszerne dane kliniczne dotyczące stosowania lamiwudyny w czasie ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko wad rozwojowych lub innych niekorzystnych efektów dla płodu.
• Lamiwudyna przenika przez łożysko do płodu.
• Lamiwudyna, podobnie jak inne analogi nukleozydów, może powodować uszkodzenia mitochondriów, co może prowadzić do zaburzeń czynności mitochondriów u niemowląt narażonych na działanie leku w okresie życia płodowego lub po urodzeniu.
• Lamiwudynę można stosować w czasie ciąży, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, po rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka.
• U pacjentek leczonych lamiwudyną z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, które zaszły w ciążę, należy wziąć pod uwagę możliwość nawrotu zapalenia wątroby po odstawieniu leku.
• Lamiwudyna przenika do mleka kobiecego, ale stężenia leku w surowicy niemowląt karmionych piersią są bardzo niskie.
• Kobiety zakażone HIV nie powinny karmić piersią, niezależnie od stosowania lamiwudyny, aby uniknąć przeniesienia wirusa na dziecko.
• Karmienie piersią przez kobiety leczone lamiwudyną z powodu WZW typu B może być rozważone, jeśli u noworodka zastosowano odpowiednią profilaktykę przeciw WZW typu B przy urodzeniu.
• W przypadku przeniesienia wirusa HBV z matki na dziecko, pomimo zastosowania profilaktyki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju szczepów wirusa opornych na lamiwudynę.

^{55 56 57}