Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas foliowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu foliowego

Kwas foliowy jest witaminą z grupy B o kluczowym znaczeniu dla wielu procesów metabolicznych organizmu. Pomimo iż jest to substancja o stosunkowo niskim profilu toksyczności, jej stosowanie wymaga zachowania określonych środków ostrożności i uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje na temat bezpieczeństwa stosowania kwasu foliowego w praktyce klinicznej.¹

Niedokrwistość megaloblastyczna i interakcje z witaminą B12

Kluczowym ostrzeżeniem związanym ze stosowaniem kwasu foliowego jest ryzyko maskowania niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem witaminy B12. Z wyjątkiem ciąży i laktacji, nie należy podawać kwasu foliowego w dawkach większych niż 0,4 mg na dobę bez uprzedniego wykluczenia niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem witaminy B12.²³

Metabolizm kwasu foliowego i witaminy B12 są ściśle ze sobą powiązane, co skutkuje tym, że niedobór którejkolwiek z tych witamin może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej i/lub nakładających się objawów neurologicznych. Podawanie kwasu foliowego w warunkach niedoboru witaminy B12 może powodować poprawę hematologiczną i maskować prawdziwą przyczynę choroby, równocześnie nie zapobiegając zmianom degeneracyjnym dróg nerwowych rdzenia kręgowego wywołanym niedoborem witaminy B12, a nawet może je nasilić.⁴⁵

Ocena pacjentów z ryzykiem niedoboru witaminy B12

Przed rozpoczęciem terapii kwasem foliowym zaleca się ocenę stężenia witaminy B12 u pacjentów narażonych na ryzyko jej niedoboru, zwłaszcza w przypadkach:

• pacjentów z zespołem krótkiego jelita
• chorych z chorobą zapalną jelit
• pacjentów stosujących metforminę przez okres dłuższy niż cztery miesiące
• osób stosujących inhibitory pompy protonowej lub blokery receptorów histaminowych H2 dłużej niż 12 miesięcy
• wegan lub rygorystycznych wegetarian
• dorosłych powyżej 75. roku życia
• w przypadku planowanego leczenia trwającego dłużej niż kilka tygodni ^{cztery miesiące, stosujących inhibitory pompy protonowej lub blokery receptorów histaminowych H2 > 12 miesięcy, wegan lub rygorystycznych wegetarian oraz dorosłych powyżej 75. roku życia i (lub) w przypadku planowanego leczenia trwającego dłużej niż kilka tygodni, zaleca się ocenę stężenia witaminy B12.”>6}

W przypadku potwierdzenia rozpoznania niedokrwistości megaloblastycznej związanej z niedoborem witaminy B12 (w tym również typu Addisona-Biermera), kwas foliowy należy stosować ostrożnie i równocześnie należy podawać witaminę B12.⁷

Monitorowanie skuteczności leczenia

Podczas stosowania kwasu foliowego zaleca się okresowe wykonywanie badań krwi w celu oceny skuteczności zastosowanego leczenia.⁸ Interpretując wyniki badań stężenia witaminy B12, należy uwzględnić, że niedawne przyjmowanie witaminy B12 może prowadzić do uzyskania prawidłowych stężeń mimo jej niedoboru w tkankach.⁹

Stosowanie kwasu foliowego w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci z padaczką

U pacjentów z padaczką należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu kwasu foliowego. W przypadku stosowania kwasu foliowego u chorych leczonych środkami przeciwdrgawkowymi, zaleca się monitorowanie stężenia leków przeciwpadaczkowych we krwi ze względu na ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych.¹⁰

Podobną ostrożność należy zachować u pacjentów z uszkodzeniem tkanki mózgowej lub rdzenia kręgowego.¹¹¹²

Kobiety z ryzykiem urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej

Kobiety, które wcześniej urodziły dzieci z wadą cewy nerwowej, są obciążone zwiększonym ryzykiem urodzenia kolejnego dziecka z taką wadą. Przed kolejną ciążą powinny otrzymać poradę genetyczną. W takich przypadkach zaleca się stosowanie kwasu foliowego przez co najmniej trzy miesiące przed planowaną ciążą, w zwiększonych dawkach 4-5 mg na dobę.¹³

Pacjenci z nietolerancją laktozy

Wiele preparatów zawierających kwas foliowy zawiera jako substancję pomocniczą laktozę jednowodną. Ze względu na zawartość laktozy, produkty takie nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁴¹⁵

Dokładna zawartość laktozy w poszczególnych preparatach jest różna i może wynosić:

Interakcje z innymi lekami i substancjami

Leki przeciwpadaczkowe

Jak wspomniano wcześniej, u pacjentów leczonych środkami przeciwdrgawkowymi należy monitorować stężenie tych leków we krwi podczas terapii kwasem foliowym ze względu na potencjalne interakcje i ryzyko napadów padaczkowych.¹⁶

Inne preparaty wielowitaminowe i produkty lecznicze

Pacjenci stosujący inne produkty zawierające witaminy i związki mineralne, inne produkty lecznicze lub produkty lecznicze stosowane pod ścisłym nadzorem lekarza, powinni skonsultować z lekarzem równoczesne stosowanie z nimi preparatów zawierających kwas foliowy.¹⁷

Należy zwrócić uwagę na całkowitą podaż witamin ze wszystkich źródeł, takich jak źródła odżywcze, inna suplementacja witamin lub produkty lecznicze, które mogą wchodzić w interakcje z kwasem foliowym.¹⁸

Szczególne ostrzeżenia dla preparatów zawierających kwas foliowy i żelazo

W przypadku stosowania produktów zawierających jednocześnie kwas foliowy i żelazo (np. Tardyferon-Fol, Totylem), należy uwzględnić dodatkowe ostrzeżenia związane z zawartością żelaza:

Ryzyko aspiracji i powikłań w układzie oddechowym

Aspiracja tabletek zawierających żelazo może powodować martwicę błony śluzowej oskrzeli, co może prowadzić do kaszlu, krwioplucia, zwężenia oskrzeli i/lub zakażenia płuc, nawet jeśli do aspiracji doszło na kilka dni lub miesięcy przed wystąpieniem tych objawów. Pacjenci, którzy mają trudności z połykaniem, powinni otrzymywać żelazo w postaci tabletek wyłącznie po starannej ocenie ryzyka aspiracji. Pacjenci powinni zwrócić się o pomoc lekarską w przypadku podejrzenia aspiracji.¹⁹

Ryzyko owrzodzeń i uszkodzeń przewodu pokarmowego

Pacjenci z zaburzeniami połykania mogą być narażeni na ryzyko wystąpienia owrzodzeń gardła i uszkodzenia ścian przełyku. Ze względu na ryzyko przebarwienia zębów i owrzodzeń jamy ustnej, gardła i przełyku, tabletek nie należy ssać, żuć ani trzymać w jamie ustnej, lecz połykać w całości, popijając dużą szklanką wody.²⁰

Pacjenci ze schorzeniami przewodu pokarmowego

U pacjentów z istniejącymi chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak przewlekłe choroby zapalne jelit, zwężenia jelit, uchyłki, zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka i jelit, należy zachować ostrożność podczas leczenia produktami zawierającymi kwas foliowy i żelazo.²¹

Suplementacja żelaza w stanach zapalnych

Suplementacja żelaza nie ma wpływu na nieprawidłowo niskie stężenie żelaza we krwi związane z zespołami zapalnymi. Suplementację żelaza należy w miarę możliwości łączyć z leczeniem przyczyny podstawowej.²²

Reakcje nadwrażliwości

Zgłaszano ogólnoustrojowe reakcje nadwrażliwości na składniki niektórych produktów leczniczych zawierających kwas foliowy, o nasileniu łagodnym do ciężkiego. W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych lub przedmiotowych reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać podawanie leku.²³

Wpływ na badania diagnostyczne

Preparaty zawierające kwas foliowy i żelazo mogą wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych. Test benzydynowy lub podobne testy stosowane do wykrywania krwi utajonej w stolcu mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie. Produkty zawierające żelazo muszą być odstawione na 3 dni przed planowanym wykonaniem takiego testu.²⁴

Ponadto biotyna, która może być składnikiem niektórych preparatów wielowitaminowych zawierających kwas foliowy, może wpływać na badania laboratoryjne oparte na oddziaływaniu biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywie obniżonych lub fałszywie podwyższonych wyników badań, w zależności od rodzaju próby.²⁵

Środki ostrożności przy przygotowywaniu i podawaniu

Niektóre witaminy, w tym kwas foliowy, są wrażliwe na światło ultrafioletowe oraz wysoką zawartość tlenu w roztworze. Czynniki te należy brać pod uwagę podczas przygotowywania i podawania roztworów do infuzji zawierających kwas foliowy.²⁶

W przypadku preparatów do stosowania parenteralnego, takich jak Soluvit N, nie mogą być one podawane w postaci nierozpuszczonej. Jeżeli do rozpuszczania użyto roztworów wodnych, mieszaninę należy chronić przed światłem.²⁷