Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Itrakonazol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania itrakonazolu

Itrakonazol jest lekiem przeciwgrzybiczym z grupy azoli, stosowanym w leczeniu różnych zakażeń grzybiczych. Ze względu na profil bezpieczeństwa substancji oraz potencjalne interakcje z innymi lekami, stosowanie itrakonazolu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii itrakonazolem.¹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Itrakonazol wykazuje działanie inotropowe ujemne na mięsień sercowy. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników, którzy otrzymywali dożylnie itrakonazol, obserwowano przemijające bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Zaburzenia te ustępowały przed kolejną infuzją. Kliniczne znaczenie tych wyników w odniesieniu do podawania doustnego jest nieznane.²

W związku z podawaniem itrakonazolu notowano przypadki zastoinowej niewydolności serca. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki dobowej – raporty spontaniczne częściej wskazywały na występowanie niewydolności serca przy dawce 400 mg na dobę niż przy mniejszych dawkach.³

Przeciwwskazania u pacjentów z niewydolnością serca

Itrakonazolu nie należy stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub jej historią w wywiadzie, chyba że spodziewane korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko. Podejmując decyzję o zastosowaniu leku, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:⁴

• Stopień ciężkości choroby stanowiącej wskazanie do stosowania leku
• Schemat dawkowania (całkowita dawka dobowa)
• Obecność czynników ryzyka zastoinowej niewydolności serca, takich jak:
  • Choroba niedokrwienna serca
  • Wady zastawkowe serca
  • Przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inne znaczące choroby płuc
  • Niewydolność nerek
  • Inne choroby mogące powodować obrzęki

⁵

Zalecenia monitorowania

Pacjentów należy poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych zastoinowej niewydolności serca. Leczenie należy prowadzić ostrożnie, a pacjentów wnikliwie obserwować pod kątem wystąpienia tych objawów. W razie ich pojawienia się należy natychmiast przerwać stosowanie itrakonazolu.⁶

Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu itrakonazolu i antagonistów kanałów wapniowych, ponieważ leki te mogą mieć działanie inotropowe ujemne, które kumuluje się z podobnym działaniem itrakonazolu. Ponadto itrakonazol może hamować metabolizm tych leków, zwiększając ryzyko wystąpienia zastoinowej niewydolności serca.⁷

Wpływ na wątrobę

Podczas leczenia itrakonazolem bardzo rzadko występowały przypadki ciężkiej hepatotoksyczności, włącznie z przypadkami ostrej niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Większość tych przypadków dotyczyła pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wątroby, leczonych z powodu grzybic układowych, z innymi poważnymi obciążeniami zdrowotnymi lub przyjmujących równocześnie inne leki hepatotoksyczne.⁸

Co istotne, u niektórych pacjentów nie występowały oczywiste czynniki ryzyka choroby wątroby. Przypadki hepatotoksyczności pojawiały się zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca terapii, w tym kilka w pierwszym tygodniu leczenia.⁹

Zalecenia monitorowania czynności wątroby

U pacjentów leczonych itrakonazolem zaleca się rozważenie monitorowania funkcji wątroby. Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów sugerujących zapalenie wątroby, takich jak:¹⁰

• Brak łaknienia
• Nudności
• Wymioty
• Uczucie zmęczenia
• Ból brzucha
• Ciemna barwa moczu

W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie itrakonazolu i przeprowadzić ocenę czynności wątroby.¹¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Dostępne dane dotyczące doustnego stosowania itrakonazolu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone. Należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów i uważnie monitorować ich stan podczas terapii.¹²

U pacjentów z marskością wątroby obserwowano wydłużony okres półtrwania itrakonazolu w fazie eliminacji. Należy to uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia itrakonazolem jednocześnie z innymi lekami metabolizowanymi przez CYP3A4.¹³

Przeciwwskazania dotyczące funkcji wątroby: Nie należy stosować itrakonazolu u pacjentów z następującymi zaburzeniami, chyba że występuje ciężki lub zagrażający życiu stan, a spodziewane korzyści z leczenia przewyższają ryzyko:¹⁴

• Zwiększona lub nieprawidłowa aktywność enzymów wątrobowych
• Czynna choroba wątroby
• Wcześniejsze toksyczne działanie innych leków na wątrobę

Zmniejszona kwasowość soku żołądkowego

Wchłanianie itrakonazolu po podaniu doustnym jest słabsze w przypadku zmniejszonej kwasowości soku żołądkowego. Sytuacja taka może wystąpić u pacjentów:¹⁵

• Z achlorhydrią (brakiem kwasu solnego w żołądku)
• Przyjmujących leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego, takie jak:
  • Antagoniści receptora H2
  • Inhibitory pompy protonowej
  • Leki zobojętniające

Zalecenia dla pacjentów ze zmniejszoną kwasowością

U pacjentów ze zmniejszoną kwasowością soku żołądkowego zaleca się:¹⁶

• Podawanie itrakonazolu z kwaśnymi napojami (typu „cola” niedietetyczna)
• Pacjenci przyjmujący leki zobojętniające powinni przyjmować je co najmniej 2 godziny po zażyciu itrakonazolu
• Monitorowanie działania przeciwgrzybiczego
• W razie potrzeby zwiększenie dawki itrakonazolu

¹⁷

Utrata słuchu

U pacjentów leczonych itrakonazolem notowano przypadki przemijającej lub trwałej utraty słuchu. Kilku z tych pacjentów otrzymywało jednocześnie chinidynę, której stosowanie jest przeciwwskazane z itrakonazolem. Zaburzenia słuchu zazwyczaj ustępują po zaprzestaniu leczenia, ale u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się mimo zakończenia terapii.¹⁸

Neuropatia

W przypadku wystąpienia objawów neuropatii, które można wiązać z przyjmowaniem itrakonazolu, należy przerwać leczenie tym lekiem.¹⁹

Stosowanie w specjalnych grupach pacjentów

Pacjenci z osłabioną odpornością

U niektórych pacjentów z osłabioną odpornością (np. pacjenci z neutropenią, AIDS, po przeszczepieniu narządów) biodostępność itrakonazolu podawanego doustnie może być zmniejszona. U tych pacjentów należy wnikliwie monitorować działanie przeciwgrzybicze i w razie potrzeby zwiększyć dawkę.²⁰

Pacjenci z AIDS

Jeśli u pacjenta z AIDS leczonego z powodu grzybicy układowej (jak sporotrychoza, blastomykoza, histoplazmoza lub kryptokokoza – postać z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych lub bez) istnieje ryzyko nawrotu zakażenia, należy rozważyć zastosowanie leczenia podtrzymującego.²¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dostępne dane dotyczące doustnego stosowania itrakonazolu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek są ograniczone. U niektórych pacjentów z niewydolnością nerek całkowita ekspozycja na itrakonazol może być mniejsza. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku w tej grupie pacjentów i rozważyć dostosowanie dawki.²²

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane kliniczne dotyczące stosowania itrakonazolu u pacjentów w podeszłym wieku są ograniczone. Zaleca się stosowanie itrakonazolu u tych pacjentów tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.²³

Przy wyborze dawki itrakonazolu dla pacjenta w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę zwiększoną częstość występowania:²⁴

• Zmniejszonej czynności wątroby
• Zmniejszonej czynności nerek
• Zmniejszonej czynności serca
• Chorób współistniejących
• Jednoczesnego leczenia innymi lekami

Dzieci i młodzież

Dane kliniczne dotyczące stosowania itrakonazolu u dzieci i młodzieży są ograniczone. Nie zaleca się stosowania itrakonazolu w postaci kapsułek w tej grupie wiekowej, chyba że możliwe korzyści przeważają ryzyko.²⁵

Nadwrażliwość krzyżowa

Nie ma wystarczających danych dotyczących występowania nadwrażliwości krzyżowej na itrakonazol i inne leki przeciwgrzybicze z grupy azoli. Należy zachować ostrożność przepisując itrakonazol pacjentom wykazującym nadwrażliwość na inne związki z grupy azoli.²⁶

Oporność krzyżowa

W przypadku gdy drożdżyca układowa jest przypuszczalnie wywołana szczepem Candida opornym na flukonazol, nie można zakładać, że szczep ten będzie wrażliwy na itrakonazol. Przed rozpoczęciem leczenia itrakonazolem należy wykonać test wrażliwości szczepu.²⁷

Grzybice układowe zagrażające życiu

Ze względu na właściwości farmakokinetyczne, itrakonazol w postaci kapsułek nie jest zalecany w początkowym leczeniu grzybic układowych bezpośrednio zagrażających życiu.²⁸

Wymienność postaci leku

Nie zaleca się wymiennego stosowania itrakonazolu w kapsułkach i doustnego roztworu itrakonazolu. Jest to spowodowane większą ekspozycją na itrakonazol po podaniu roztworu doustnego niż po podaniu kapsułek, nawet jeśli dawka leku jest taka sama.²⁹

Możliwe interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie niektórych leków z itrakonazolem może skutkować zmianą skuteczności itrakonazolu i/lub jednocześnie podawanego leku, a w skrajnych przypadkach prowadzić do działań zagrażających życiu lub nagłego zgonu. Leki przeciwwskazane, niezalecane lub zalecane do stosowania z ostrożnością z itrakonazolem znajdują się w charakterystyce produktu leczniczego.³⁰

Itrakonazolu nie należy stosować w okresie 2 tygodni od odstawienia leków indukujących aktywność cytochromu CYP3A4, takich jak:³¹

• Ryfampicyna
• Ryfabutyna
• Fenobarbital
• Fenytoina
• Karbamazepina
• Preparaty dziurawca (Hypericum perforatum)

Stosowanie itrakonazolu z którymś z wyżej wymienionych leków może prowadzić do zmniejszenia stężenia itrakonazolu w osoczu poniżej stężenia terapeutycznego, co może skutkować niepowodzeniem leczenia.³²

Informacje o substancjach pomocniczych

Itrakonazol w postaci kapsułek zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³³

W zależności od preparatu, zawartość sacharozy w jednej kapsułce itrakonazolu wynosi od około 180 mg do 265 mg.^34
35