Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fosforany

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fosforanów

Fosforany stanowią istotny składnik preparatów do żywienia pozajelitowego, jednak ich stosowanie wiąże się z koniecznością zachowania szczególnej ostrożności ze względu na potencjalne powikłania. W preparacie Olimel N9E fosforany występują w stężeniu 15,0 mmol/1000 ml, 22,5 mmol/1500 ml oraz 30,0 mmol/2000 ml, dostarczane m.in. z emulsji tłuszczowej.¹

Ryzyko precypitacji fosforanów wapnia

Jednym z najpoważniejszych zagrożeń związanych z podawaniem fosforanów w żywieniu pozajelitowym jest możliwość tworzenia się osadów fosforanu wapnia. U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, które mogą prowadzić do zatoru naczyń płucnych lub niewydolności oddechowej. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu znacząco zwiększa ryzyko wytrącenia osadów fosforanu wapnia.²

Monitorowanie podczas stosowania fosforanów

Ze względu na ryzyko wytrącania się osadów, oprócz regularnej kontroli samego roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów.³ W przypadku pojawienia się objawów niewydolności oddechowej, które mogą sugerować powikłania zatorowe, należy natychmiast przerwać infuzję i przeprowadzić ocenę medyczną pacjenta.⁴

Fosforany a interakcje z lekami

Szczególnej uwagi wymaga równoczesne stosowanie roztworów zawierających fosforany i wapń z ceftriaksonem. Nie wolno mieszać ani podawać ceftriaksonu jednocześnie z jakimikolwiek dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, w tym z preparatami do żywienia pozajelitowego, nawet przez różne linie do infuzji albo inne miejsca infuzji. Powodem jest ryzyko wytrącania się osadów, które mogą być niebezpieczne dla pacjenta.⁵

Jeśli konieczne jest zastosowanie ceftriaksonu u pacjenta otrzymującego żywienie pozajelitowe zawierające fosforany i wapń, możliwe są następujące rozwiązania:

• Podawanie ceftriaksonu i roztworów zawierających wapń kolejno jeden po drugim, pod warunkiem że linie do infuzji są wkłute w różne miejsca lub są wymieniane albo dokładnie płukane roztworem soli fizjologicznej między infuzjami⁶
• Rozważenie alternatywnych sposobów leczenia przeciwbakteryjnego, które nie powodują podobnego ryzyka wytrącania osadów⁷
• Podawanie jednoczesne ceftriaksonu i żywienia pozajelitowego przez inne linie do infuzji, wkłute w różnych miejscach⁸
• Czasowe wstrzymanie infuzji żywienia pozajelitowego na czas podawania ceftriaksonu, z uwzględnieniem zaleceń dotyczących płukania linii infuzyjnych⁹

Kompatybilność i stabilność roztworów z fosforanami

Dodawanie jakichkolwiek produktów leczniczych lub substancji do roztworów zawierających fosforany wymaga wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny. Szczególną uwagę należy zwrócić na stabilność emulsji tłuszczowej, ponieważ destabilizacja emulsji lub powstanie osadów mogą prowadzić do okluzji naczyń.¹⁰

Monitorowanie parametrów biochemicznych

Podczas stosowania żywienia pozajelitowego zawierającego fosforany konieczne jest prowadzenie regularnych badań laboratoryjnych. Przez cały okres leczenia należy przeprowadzać badania gospodarki wodno-elektrolitowej, osmolarności surowicy, triglicerydów w surowicy, bilansu kwasowo-zasadowego, glukozy we krwi, czynności wątroby i nerek, testów krzepnięcia oraz liczby komórek krwi, w tym płytek krwi.¹¹

Korygowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej

Przed rozpoczęciem infuzji preparatów zawierających fosforany należy koniecznie skorygować istniejące ciężkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, stany przeciążenia płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne.¹² Jest to szczególnie istotne w przypadku fosforanów, których homeostaza jest ściśle powiązana z gospodarką wapniową i innymi elektrolitami.

Dostosowanie żywienia pozajelitowego z fosforanami

Aby uniknąć powikłań metabolicznych związanych z podażą fosforanów i innych składników odżywczych, niezbędne jest odpowiednie dostosowanie żywienia do indywidualnych potrzeb pacjenta. Niepożądane skutki metaboliczne mogą wynikać z niewłaściwego lub nadmiernego podania substancji odżywczych, w tym fosforanów, lub z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników w stosunku do potrzeb danego pacjenta.¹³

Monitorowanie kliniczne pacjenta

Po rozpoczęciu infuzji dożylnej preparatów zawierających fosforany wymagane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjenta.¹⁴ Szczególną uwagę należy zwrócić na ewentualne oznaki powikłań związanych z podawaniem fosforanów, takich jak wytrącanie się osadów fosforanu wapnia, zaburzenia elektrolitowe czy metaboliczne.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym

Podczas stosowania żywienia pozajelitowego zawierającego fosforany istnieje ryzyko zakażenia dostępu żylnego i sepsy. Powikłania te mogą wystąpić szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub stosowanych leków.¹⁵

Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta pod kątem oznak, objawów oraz wyników badań laboratoryjnych wskazujących na infekcję, takich jak gorączka, dreszcze, leukocytoza, komplikacje techniczne związane ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemia.¹⁶

Ryzyko powikłań infekcyjnych można zmniejszyć poprzez ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz podczas przygotowywania produktów żywieniowych zawierających fosforany.¹⁷

Szybkość podawania roztworów z fosforanami

Szczególnej uwagi wymaga kontrola szybkości podawania roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających fosforany. Zbyt szybkie podawanie tych preparatów może prowadzić do poważnych lub nawet śmiertelnych powikłań.¹⁸ Szybkie podanie dużych ilości fosforanów może powodować gwałtowne zmiany w stężeniach elektrolitów, w tym hipokalcemię i hiperfosfatemię, co może prowadzić do zaburzeń sercowo-naczyniowych i metabolicznych.

Suplementacja kwasu foliowego

Podczas stosowania żywienia pozajelitowego z fosforanami, należy pamiętać o konieczności suplementacji kwasu foliowego. Podanie roztworów aminokwasów, stanowiących składnik preparatów do żywienia pozajelitowego, może doprowadzić do ciężkiego niedoboru folianów, dlatego zaleca się codzienne podawanie kwasu foliowego.¹⁹