Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Erytromycyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania erytromycyny

Erytromycyna jest antybiotykiem z grupy makrolidów, powszechnie stosowanym w terapii różnych infekcji bakteryjnych. Pomimo udokumentowanej skuteczności, jej stosowanie wiąże się z koniecznością zachowania określonych środków ostrożności oraz znajomości potencjalnych zagrożeń. Niniejszy artykuł szczegółowo przedstawia najważniejsze ostrzeżenia i zalecenia dotyczące bezpiecznego stosowania preparatów zawierających erytromycynę.¹²

Reakcje nadwrażliwości i ciężkie reakcje alergiczne

Przed rozpoczęciem leczenia erytromycyną konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu dotyczącego występowania reakcji nadwrażliwości na erytromycynę, inne antybiotyki makrolidowe lub jakiekolwiek inne alergeny. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości, podawanie leku należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie leczenie objawowe.³

Podczas stosowania erytromycyny, podobnie jak w przypadku innych makrolidów, notowano występowanie rzadkich ciężkich reakcji alergicznych, w tym ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP, ang. acute generalized exanthematous pustulosis). W razie wystąpienia objawów reakcji alergicznej należy odstawić lek i wdrożyć odpowiednie leczenie. Szczególnie istotne jest, aby lekarz miał świadomość, że po przerwaniu leczenia objawowego może dojść do nawrotu objawów alergicznych.⁴⁵

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów leczonych antybiotykami makrolidowymi, w tym erytromycyną, obserwowano występowanie wydłużenia odstępu QT, co może wpływać na repolaryzację serca i wywoływać ryzyko rozwoju częstoskurczu komorowego oraz zaburzeń rytmu typu torsades de pointes. Odnotowywano również przypadki zgonów związanych z tymi zaburzeniami rytmu serca.⁶⁷

Erytromycynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z chorobą wieńcową, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia lub istotną klinicznie bradykardią⁸
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie inne produkty lecznicze związane z wydłużeniem odstępu QT⁹

Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej podatni na działania niepożądane leku związane z wpływem na odstęp QT.¹⁰

Badania epidemiologiczne oceniające ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków sercowo-naczyniowych przy stosowaniu makrolidów wykazały niejednoznaczne wyniki. W niektórych badaniach obserwacyjnych zidentyfikowano rzadkie, krótkotrwałe ryzyko wystąpienia częstoskurczu, zawału mięśnia sercowego i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych związanej ze stosowaniem makrolidów, w tym erytromycyny. Decydując o zastosowaniu erytromycyny, lekarz powinien rozważyć bilans korzyści i ryzyka związanego z leczeniem.¹¹¹²

Zaburzenia czynności wątroby

Erytromycyna jest wydalana głównie za pośrednictwem wątroby, dlatego należy ją ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub otrzymujących jednocześnie leki potencjalnie hepatotoksyczne. Często konieczne jest zmniejszenie dawki i w miarę możliwości monitorowanie stężenia leku w surowicy.¹³¹⁴

Podczas długotrwałego leczenia erytromycyną wskazane jest wykonanie testów czynności wątroby. Niezbyt często obserwowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i/lub cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez niej.¹⁵¹⁶

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit i biegunka związana z Clostridioides difficile

Jeśli podczas lub po zakończeniu leczenia erytromycyną (nawet do 2 miesięcy po zakończeniu terapii) wystąpi ciężka, uporczywa biegunka, należy rozważyć możliwość wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy, w większości przypadków wywołanego przez Clostridioides difficile (CDAD, ang. Clostridioides difficile-associated diarrhoea). Biegunka wywołana przez C. difficile może mieć różne nasilenie – od łagodnej biegunki po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy.¹⁷¹⁸

W takim przypadku należy przerwać podawanie erytromycyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Stosowanie środków hamujących perystaltykę jest przeciwwskazane. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ występowanie CDAD notowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych.¹⁹²⁰

Długotrwałe stosowanie i oporność bakterii

Długotrwałe podawanie antybiotyków, w tym erytromycyny, może być przyczyną nadmiernego rozwoju niewrażliwych bakterii lub grzybów. W przypadku pojawienia się nowych zakażeń grzybiczych lub bakteryjnych podczas leczenia erytromycyną, antybiotyk należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie.²¹²²

W związku z łatwo narastającą opornością, stosowanie erytromycyny należy ograniczyć do sytuacji, w których jest to niezbędne. W zakażeniach dróg oddechowych oraz skóry i tkanek miękkich leczeniem z wyboru są antybiotyki beta-laktamowe. Erytromycyny należy stosować, gdy antybiotyki beta-laktamowe są nieskuteczne (np. zakażenia dróg oddechowych spowodowane przez patogeny atypowe) lub gdy ich stosowanie jest przeciwwskazane (np. u pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki beta-laktamowe).²³

W przypadku stosowania preparatów miejscowych zawierających erytromycynę (np. Zineryt) należy pamiętać o możliwości wystąpienia oporności krzyżowej z innymi antybiotykami z grupy makrolidów oraz z linkomycyną i klindamycyną. Może także wystąpić wzajemna krzyżowa nadwrażliwość pomiędzy makrolidami.²⁴

Zwężenie odźwiernika u niemowląt

Po zastosowaniu terapii erytromycyną zgłaszano przypadki występowania przerostowego zwężenia odźwiernika (IHPS, ang. infantile hypertrophic pyloric stenosis) u niemowląt. W badaniach epidemiologicznych obejmujących dane z metaanaliz odnotowano 2–3-krotny wzrost ryzyka wystąpienia IHPS po ekspozycji na działanie erytromycyny w okresie niemowlęctwa.²⁵²⁶

Ryzyko to jest największe po ekspozycji na erytromycynę w trakcie pierwszych 14 dni życia. Dostępne dane wskazują, że wynosi ono 2,6% (95% CI: 1,5–4,2%) po ekspozycji na erytromycynę w trakcie tego okresu. Natomiast w populacji ogólnej ryzyko wystąpienia IHPS wynosi 0,1–0,2%.²⁷²⁸

Z uwagi na to, że erytromycyna u niemowląt może być stosowana w leczeniu schorzeń cechujących się znaczną umieralnością lub zachorowalnością (takich jak krztusiec lub chlamydioza), należy rozważyć czy korzyści ze stosowania terapii erytromycyną przewyższają potencjalne ryzyko rozwoju IHPS. Należy poinformować rodziców o tym, że w razie wystąpienia u dziecka wymiotów lub drażliwości podczas karmienia, powinni się skontaktować z lekarzem.²⁹³⁰

Wpływ na miastenię

Erytromycyna podawana pacjentom z miastenią może nasilać objawy choroby. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania erytromycyny u pacjentów z tym schorzeniem i monitorować stan pacjenta pod kątem nasilenia osłabienia mięśniowego.³¹³²³³

Stosowanie w ciąży i leczenie kiły

Istnieją doniesienia wskazujące na to, że erytromycyna podawana doustnie w leczeniu kiły u kobiet w ciąży nie dociera do płodu w stężeniach terapeutycznych, które mogą zapobiegać kile wrodzonej. Jeśli kobiecie ciężarnej podawano doustnie erytromycynę w leczeniu wczesnego stadium kiły, noworodka należy poddać odpowiedniemu leczeniu penicyliną.³⁴³⁵

Interakcje ze statynami

U ciężko chorych pacjentów otrzymujących erytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy (rozpad mięśni prążkowanych) występującej razem z zaburzeniami czynności nerek lub bez nich. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych leków i monitorować stan pacjenta.³⁶

Szczególne ostrzeżenia dla preparatów miejscowych zawierających erytromycynę

Aknemycin (maść, płyn)

Produkt leczniczy Aknemycin w postaci maści zawiera alkohol cetostearylowy oraz butylohydroksytoluen (E321) – składnik wazeliny białej. Alkohol cetostearylowy może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry). Butylohydroksytoluen (E321) może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych.³⁷

Produkt zawiera olejek zapachowy z alergenami. Alergeny te (alkohol benzylowy; benzylu benzoesan; benzylu salicylan; aldehyd cynamonowy; alkohol cynamonowy; cytral; cytronellol; eugenol; farnezol; geraniol; hydroksycytronellal; izoeugenol; limonen; linalol) mogą powodować reakcje alergiczne. Alkohol benzylowy (składnik olejku zapachowego) może powodować reakcje alergiczne lub łagodne miejscowe podrażnienie.³⁸

W przypadku produktu Aknemycin w postaci płynu, należy pamiętać, że zawiera on 759 mg alkoholu (etanolu) na 1 ml płynu, co może powodować pieczenie uszkodzonej skóry.³⁹

Aknemycin Plus (płyn)

Należy uważać, aby produkt leczniczy Aknemycin Plus nie dostał się do oczu lub pod powieki. W razie kontaktu produktu leczniczego z oczami, należy starannie przemyć oczy dużą ilością wody. Produktu leczniczego Aknemycin Plus nie należy nanosić w okolice warg i nosa.⁴⁰

W początkowym okresie leczenia może nastąpić zaostrzenie zmian trądzikowych z nasileniem odczynu zapalnego – jest to wskazówka, że lek rozpoczął swoje działanie, a objawy te mają zwykle charakter przemijający. Nie stanowi to powodu do przerwania leczenia, można natomiast zmniejszyć okresowo częstość stosowania produktu leczniczego.⁴¹

Produkt leczniczy należy zawsze nanosić za pomocą dołączonego aplikatora. Jeśli mimo użycia aplikatora dojdzie do kontaktu z palcami, należy dokładnie umyć ręce.⁴²

Podczas terapii może wystąpić reakcja nadwrażliwości na światło. Podrażnienie skóry występujące podczas stosowania produktu leczniczego może ulec nasileniu na skutek działania promieniowania UV (światło słoneczne, lampy kwarcowe, solarium), promieniowania RTG lub kąpieli w słonej lub chlorowanej wodzie. Dotyczy to zwłaszcza osób, które przez długi czas są narażone na działanie światła słonecznego oraz pacjentów szczególnie wrażliwych na promieniowanie słoneczne.⁴³

Podczas terapii produktem leczniczym Aknemycin Plus pacjenci powinni unikać bezpośredniej ekspozycji na promieniowane słoneczne lub inne źródła promieniowania ultrafioletowego (UV) takie jak solaria, lampy opalające lub łóżka opalające. Przed rozpoczęciem terapii produktem leczniczym Aknemycin Plus należy wyleczyć wszelkie oparzenia słoneczne.⁴⁴

Produkt Aknemycin Plus zawiera 754 mg alkoholu (etanolu) w każdym ml płynu, dlatego może powodować pieczenie uszkodzonej skóry. Jest to produkt łatwopalny, który należy przechowywać z dala od ognia oraz nie stosować w pobliżu otwartego płomienia, zapalonego papierosa lub niektórych urządzeń (np. suszarek do włosów).⁴⁵

Zineryt (roztwór)

Zineryt jest przeznaczony wyłącznie do stosowania miejscowego na skórę. Należy unikać kontaktu produktu z oczami lub błoną śluzową nosa i jamy ustnej. W razie przypadkowego kontaktu produktu z oczami lub błoną śluzową, należy je dokładnie przemyć wodą.⁴⁶

Szczególne ostrzeżenia dla preparatów ogólnoustrojowych

Niewydolność nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy zachować ostrożność i dostosować dawkę leku do klirensu kreatyniny.⁴⁷

Kiła u kobiet w ciąży

Erytromycyna podawana doustnie nie dociera do płodu w stężeniach terapeutycznych, które mogą zapobiegać kile wrodzonej. Jeśli kobiecie ciężarnej podawano doustnie erytromycynę w leczeniu wczesnego stadium kiły, zaleca się, by urodzonemu przez nią noworodkowi podać penicylinę.⁴⁸

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Erytromycyna może zmienić wynik oznaczeń amin katecholowych w moczu wykonywanych metodą fluorymetryczną.⁴⁹

Rabdomioliza przy jednoczesnym stosowaniu ze statynami

U ciężko chorych pacjentów otrzymujących erytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy występującej razem z zaburzeniami czynności nerek lub bez nich.⁵⁰