Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Dekstrometorfan

Ryzyko nadużywania i uzależnienia od dekstrometorfanu

Dekstrometorfan jest substancją, która niesie ze sobą ryzyko nadużywania oraz możliwość rozwoju uzależnienia. Odnotowano przypadki nadużywania dekstrometorfanu oraz uzależnienia od niego, co wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania produktów zawierających tę substancję. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania dekstrometorfanu u młodzieży i młodych osób dorosłych, jak również u pacjentów, u których odnotowano w wywiadzie nadużywanie produktów leczniczych lub substancji psychoaktywnych.¹

U pacjentów może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne podczas stosowania dekstrometorfanu. Z tego względu pacjent nie powinien przekraczać zalecanej dawki oraz zaleconego czasu leczenia.² Dekstrometorfan ma właściwości uzależniające, dlatego istotne jest przestrzeganie zaleconego czasu leczenia, gdyż u pacjenta może rozwinąć się tolerancja na dekstrometorfan, a także wystąpić uzależnienie psychiczne i fizyczne.³

Kaszel jako objaw chorobowy – kluczowe wskazówki

Dekstrometorfan hamuje kaszel, lecz nie usuwa jego przyczyny. Należy pamiętać, że kaszel jest objawem chorobowym i jeżeli nie ustępuje w ciągu 3-7 dni lub nawraca mimo stosowania leku, choroba przebiega z gorączką, bólem głowy lub wysypką, należy ustalić przyczynę kaszlu i podjąć właściwe leczenie.⁴⁵

Dekstrometorfan nie jest zalecany w hamowaniu przewlekłego kaszlu.⁶ Nie należy stosować dekstrometorfanu u pacjentów ze schorzeniami dróg oddechowych związanymi z wytwarzaniem zwiększonej ilości śluzu, np. w zapaleniu oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, zwłóknieniu torbielowatym.⁷⁸

W przypadku wystąpienia produktywnego kaszlu ze znaczną produkcją śluzu (np. u pacjentów z takimi stanami, jak rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza) lub u pacjentów z chorobą neurologiczną związaną ze znacznie osłabionym odruchem kaszlowym (taką jak udar mózgu, choroba Parkinsona i otępienie), leczenie przeciwkaszlowe z użyciem dekstrometorfanu należy prowadzić z zachowaniem szczególnej ostrożności i wyłącznie po dokładnym przeanalizowaniu stosunku korzyści do ryzyka.⁹

Interakcje z alkoholem

Nie należy spożywać napojów alkoholowych w czasie stosowania dekstrometorfanu. Dekstrometorfan nasila hamujący wpływ alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy.¹⁰¹¹

Zastosowanie dekstrometorfanu z alkoholem lub innymi lekami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) może nasilać wpływ na OUN i wywoływać działanie toksyczne podczas stosowania stosunkowo małych dawek.¹² Jednoczesne stosowanie produktu z alkoholem lub innymi lekami o działaniu hamującym na ośrodkowy układ nerwowy może nasilać ich działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy i działać toksycznie we względnie niższych dawkach.¹³

Metabolizm poprzez cytochrom P450 2D6

Dekstrometorfan jest metabolizowany przez cytochrom wątrobowy P450 2D6. Aktywność tego enzymu jest uwarunkowana genetycznie. U około 10% ogólnej populacji odnotowuje się słaby metabolizm CYP2D6. U pacjentów ze słabym metabolizmem tego enzymu oraz u pacjentów jednocześnie stosujących inhibitory CYP2D6 mogą występować wzmożone i (lub) długoterminowe działania dekstrometorfanu. W związku z tym należy zachować ostrożność u pacjentów z powolnym metabolizmem CYP2D6 lub stosujących inhibitory CYP2D6.¹⁴¹⁵

Ryzyko zespołu serotoninowego

Podczas jednoczesnego podawania dekstrometorfanu i leków o działaniu serotoninergicznym, takich jak leki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI), leki osłabiające metabolizm serotoniny [w tym inhibitory oksydazy monoaminowej (MAOI)] oraz inhibitory CYP2D6, odnotowano działanie serotoninergiczne, w tym wystąpienie mogącego zagrażać życiu zespołu serotoninowego.¹⁶

Zespół serotoninowy może obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy dotyczące układu pokarmowego. Jeśli podejrzewa się wystąpienie zespołu serotoninowego, należy przerwać leczenie produktem zawierającym dekstrometorfan.¹⁷

W przypadku produktów takich jak DexaCaps i DEXApico, zwraca się uwagę, że oprócz SSRI, MAOI i inhibitorów CYP2D6, również buprenorfina może wchodzić w interakcje prowadzące do zespołu serotoninowego.¹⁸

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Dekstrometorfan należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. U pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek lub wątroby należy zmniejszyć dawki lub wydłużyć przerwy pomiędzy podaniem dawek.¹⁹

W przypadku produktu Acodin 150 Junior i Acodin Duo, szczególnie podkreśla się, że u pacjentów ze znaczną niewydolnością nerek lub wątroby należy zmniejszyć dawki lub zwiększyć odstępy pomiędzy nimi.²⁰²¹

Ze względu na intensywny metabolizm wątrobowy dekstrometorfanu bromowodorku, należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, co podkreślane jest w charakterystyce produktów takich jak DexaCaps czy DEXApico.²²

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Pacjenci z mastocytozą

Pacjenci z mastocytozą, rzadko występującą chorobą, powinni unikać stosowania dekstrometorfanu. Dekstrometorfan może aktywować komórki tuczne, co może prowadzić do uwolnienia histaminy, czemu towarzyszą typowe objawy kliniczne.²³

Pacjenci z chorobami atopowymi

Ze względu na zawartość dekstrometorfanu bromowodorku produkt może uwalniać histaminę, dlatego powinien być stosowany ostrożnie u dzieci z chorobami atopowymi.²⁴

Dzieci i młodzież

W przypadku przedawkowania u dzieci mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane, w tym zaburzenia neurologiczne. Należy doradzić opiekunom, aby nie podawali dawki większej niż zalecana.²⁵²⁶

Osoby w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania produktu leczniczego u osób w podeszłym wieku, ze względu na większe prawdopodobieństwo występowania działań niepożądanych ze strony układu nerwowego.²⁷

Dodatkowe ostrzeżenia w produktach złożonych z pseudoefedryną

W produktach złożonych zawierających oprócz dekstrometorfanu również pseudoefedrynę (jak Gripex, Actifed, ACTI-trin, Grypostop) należy zwrócić szczególną uwagę na dodatkowe ryzyko związane z tym składnikiem:

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii i zespół odwracalnego zwężenia naczyń mózgowych

Zgłaszano przypadki PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) i RCVS (reversible cerebral vasoconstriction syndrome) podczas stosowania produktów zawierających pseudoefedrynę. Ryzyko jest zwiększone u pacjentów z ciężkim lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub z ciężką ostrą lub przewlekłą chorobą nerek/niewydolnością nerek.²⁸

Należy przerwać stosowanie pseudoefedryny i natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską, jeśli wystąpią następujące objawy: nagły, silny ból głowy lub piorunujący ból głowy, nudności, wymioty, splątanie, drgawki i (lub) zaburzenia widzenia. Większość zgłoszonych przypadków PRES i RCVS ustąpiła po przerwaniu leczenia i zastosowaniu odpowiedniego leczenia.²⁹

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Podczas stosowania pseudoefedryny odnotowano kilka przypadków niedokrwiennego zapalenia jelita grubego. W przypadku wystąpienia nagłego bólu brzucha, krwawienia z odbytu lub innych objawów rozwijającego się zapalenia jelita grubego należy odstawić produkt i, jeśli to konieczne, wdrożyć odpowiednie leczenie.³⁰

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego

Podczas stosowania pseudoefedryny zgłaszano przypadki niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. Należy zaprzestać podawania pseudoefedryny, jeśli u pacjenta wystąpi nagła utrata wzroku lub pogorszenie ostrości widzenia, np. w postaci mroczków.³¹

Ciężkie reakcje skórne

Po zastosowaniu produktów zawierających pseudoefedrynę mogą wystąpić ciężkie reakcje skórne, takie jak ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP, ang. acute generalized exanthematous pustulosis). Ostra osutka krostkowa może wystąpić w ciągu pierwszych 2 dni leczenia, razem z gorączką oraz licznymi, małymi, zwykle niepęcherzykowymi krostkami pojawiającymi się na obrzmiałych zmianach rumieniowych i głównie umiejscowionymi w zgięciach skóry, na tułowiu i na kończynach górnych. Pacjentów należy uważnie obserwować. Jeśli wystąpią takie objawy, jak gorączka, rumień lub pojawienie się licznych niewielkich krostek, należy odstawić produkt i, jeśli to konieczne, wdrożyć odpowiednie leczenie.³²

Inne uwagi dotyczące bezpieczeństwa

Produkty lecznicze zawierające dekstrometorfan mogą zawierać różne substancje pomocnicze, które mogą stanowić przeciwwskazanie u określonych grup pacjentów. Przykładowo:

• Acodin zawiera laktozę, dlatego produktu nie należy stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³
• Acodin 150 Junior i Acodin Duo zawierają sacharozę. 5 ml syropu zawiera 2,625 g sacharozy, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁴

Porównanie kluczowych ostrzeżeń w różnych preparatach z dekstrometorfanem

Najważniejsze środki ostrożności podczas stosowania dekstrometorfanu

Podsumowując najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania dekstrometorfanu:

• Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania u młodzieży i młodych osób dorosłych ze względu na ryzyko nadużywania i uzależnienia³⁵
• Nie należy przekraczać zalecanych dawek i czasu leczenia³⁶
• Nie stosować w przewlekłym kaszlu lub kaszlu z odkrztuszaniem wydzieliny³⁷
• Nie spożywać alkoholu podczas stosowania dekstrometorfanu³⁸
• Zachować ostrożność u pacjentów ze słabym metabolizmem CYP2D6 lub stosujących inhibitory tego enzymu³⁹
• Zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków o działaniu serotoninergicznym ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego⁴⁰
• Zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek⁴¹
• Szczególna uwaga wymagana przy stosowaniu u dzieci, zwłaszcza w kontekście ryzyka przedawkowania⁴²