Wskazania do stosowania
Czynnik krzepnięcia VIII

Wskazania do stosowania czynnika krzepnięcia VIII

Ludzki czynnik krzepnięcia VIII (FVIII) jest substancją czynną stosowaną głównie w leczeniu zaburzeń krwotocznych, w szczególności hemofilii A oraz innych stanów związanych z niedoborem tego czynnika. Ze względu na swoją rolę w kaskadzie krzepnięcia, preparaty zawierające czynnik VIII są kluczowym elementem terapii zastępczej w przypadkach niedoboru lub dysfunkcji tego białka osoczowego.^{1 2}

Leczenie hemofilii A

Podstawowym wskazaniem do stosowania czynnika krzepnięcia VIII jest hemofilia A, czyli wrodzony niedobór czynnika VIII. Jest to najczęstsza postać hemofilii, dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X, dotykająca głównie mężczyzn. W tej chorobie czynnik VIII stosowany jest zarówno w leczeniu aktywnych krwawień, jak i w profilaktyce krwawień.^{3 4}

Terapia zastępcza czynnikiem VIII w hemofilii A ma na celu:^{5 6}

• Zatrzymanie aktywnych krwawień (leczenie „na żądanie”)
• Zapobieganie spontanicznym krwawieniom (profilaktyka pierwotna lub wtórna)
• Zapewnienie hemostazy w okresie okołooperacyjnym

^{7 8}

Leczenie nabytego niedoboru czynnika VIII

Czynnik krzepnięcia VIII jest również wskazany w leczeniu nabytego niedoboru czynnika VIII, który może wystąpić jako powikłanie u pacjentów bez wcześniejszej historii zaburzeń krzepnięcia. Stan ten zazwyczaj związany jest z wytworzeniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko własnemu czynnikowi VIII.^{9 10}

Nabyty niedobór czynnika VIII najczęściej występuje u osób w podeszłym wieku, kobiet w ciąży lub po porodzie, pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, nowotworami lub po zastosowaniu niektórych leków. W tych przypadkach podanie koncentratu czynnika VIII może być konieczne do opanowania krwawień, choć często potrzebne są wyższe dawki ze względu na obecność inhibitorów.¹¹

Leczenie pacjentów z inhibitorami czynnika VIII

Szczególną grupą pacjentów są chorzy na hemofilię A, u których rozwinęły się przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII (inhibitory). Inhibitory neutralizują podawany egzogenny czynnik VIII, znacznie utrudniając leczenie. W takich przypadkach koncentraty czynnika VIII mogą być nadal stosowane, szczególnie u pacjentów z niskim mianem inhibitora lub w protokołach indukcji immunotolerancji.¹²

Choroba von Willebranda z niedoborem czynnika VIII

Niektóre koncentraty czynnika krzepnięcia VIII zawierające również czynnik von Willebranda (VWF) mogą być stosowane w leczeniu choroby von Willebranda, szczególnie gdy towarzyszy jej niedobór czynnika VIII. Jest to jednak wskazanie warunkowe – takie leczenie jest zalecane, gdy terapia desmopresyną (DDAVP) jest nieskuteczna lub przeciwwskazana.^{13 14}

Warto zauważyć, że nie wszystkie preparaty czynnika VIII są odpowiednie do leczenia choroby von Willebranda. Niektóre produkty zawierają niewystarczającą ilość VWF lub są pozbawione tego czynnika, co czyni je nieskutecznymi w tej chorobie.^{15 16}

Z kolei specjalistyczne preparaty zawierające wysoko oczyszczony czynnik von Willebranda (jak Willfact) są dedykowane leczeniu choroby von Willebranda, ale nie nadają się do leczenia hemofilii A.¹⁷

Wybór preparatu czynnika VIII w zależności od wskazań

Wybór odpowiedniego preparatu czynnika VIII zależy od konkretnego wskazania i indywidualnych potrzeb pacjenta. Na rynku dostępne są różne produkty, które można ogólnie podzielić na dwie główne kategorie:^{18 19}

Preparaty zawierające czynnik VIII z niewielką ilością VWF

Te produkty są przeznaczone głównie do leczenia hemofilii A:²⁰

• Emoclot – zawiera ludzki czynnik VIII o aktywności swoistej około 80 j.m./mg białka, z niewielką ilością czynnika von Willebranda (nie mniej niż 10 j.m./ml dla dawki 500 j.m.). Wskazany w leczeniu i profilaktyce krwawień w hemofilii A, w leczeniu nabytego niedoboru czynnika VIII oraz u chorych z inhibitorami.
• Pharmavate – dostępny w różnych dawkach (250 j.m., 500 j.m., 1000 j.m.), zawiera niewielką ilość VWF (nie więcej niż 30-60 j.m./ml), przeznaczony do leczenia i profilaktyki krwawień w hemofilii A.
• Octanate LV – zawiera ludzki czynnik VIII o aktywności swoistej co najmniej 100 j.m./mg białka, również z niewielką ilością VWF, wskazany wyłącznie w leczeniu hemofilii A.

^{21 22}

Preparaty zawierające czynnik VIII wraz z czynnikiem von Willebranda

Te produkty są bardziej wszechstronne i mogą być stosowane zarówno w hemofilii A, jak i w chorobie von Willebranda:²³

• FANHDI – zawiera zespół ludzkiego czynnika VIII i czynnika von Willebranda w stosunku około 5:6 (np. 500 j.m. FVIII + 600 j.m. VWF). Wskazany zarówno w hemofilii A, jak i w chorobie von Willebranda.
• Immunate – dostępny w różnych dawkach (np. 500 j.m. FVIII/375 j.m. VWF), wskazany w leczeniu i profilaktyce krwawień w hemofilii A i nabytym niedoborze czynnika VIII oraz w chorobie von Willebranda z niedoborem czynnika VIII.
• Wilate – zawiera równe ilości czynnika VIII i VWF (np. 1000 j.m. VWF/1000 j.m. FVIII), przeznaczony do leczenia hemofilii A oraz choroby von Willebranda.

^{24 25}

Preparaty zawierające wysoko oczyszczony czynnik von Willebranda

Istnieją również specjalistyczne preparaty zawierające głównie czynnik von Willebranda, z niewielką ilością czynnika VIII:²⁶

• Willfact – zawiera wysoko oczyszczony ludzki czynnik von Willebranda z minimalną ilością czynnika VIII (≤10 j.m./100 j.m. VWF:RCo). Jest wskazany wyłącznie w leczeniu choroby von Willebranda i nie powinien być stosowany w leczeniu hemofilii A.

²⁷

Porównanie preparatów czynnika VIII dostępnych na rynku

Poniższa tabela przedstawia porównanie głównych preparatów czynnika krzepnięcia VIII dostępnych na rynku, ze szczególnym uwzględnieniem zawartości czynnika VIII, czynnika von Willebranda oraz zarejestrowanych wskazań:

Kiedy zalecić stosowanie czynnika VIII

Decyzja o włączeniu terapii czynnikiem VIII powinna być podejmowana indywidualnie, biorąc pod uwagę szereg czynników klinicznych. Poniżej przedstawiono główne sytuacje kliniczne, w których zaleca się stosowanie czynnika VIII.^{28 29}

Leczenie „na żądanie” aktywnych krwawień

U pacjentów z hemofilią A lub nabytym niedoborem czynnika VIII, podanie czynnika VIII jest wskazane w przypadku:³⁰

• Aktywnego krwawienia do stawów (hemartrozy)
• Krwawienia do mięśni, szczególnie głębokich grup mięśniowych
• Krwawienia śluzówkowego (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego)
• Krwawienia po urazach
• Krwotoków zagrażających życiu (np. krwawienia do OUN, krwawienia z dróg oddechowych)

³¹

Profilaktyka krwawień

Profilaktyczne podawanie czynnika VIII zalecane jest u pacjentów z:³²

• Ciężką postacią hemofilii A (aktywność FVIII < 1%)
• Umiarkowaną hemofilią A (aktywność FVIII 1-5%) z fenotypem krwotocznym
• Po przebytych krwawieniach dostawowych w celu zapobiegania artropatii hemofilowej
• Przed planowanymi zabiegami diagnostycznymi lub terapeutycznymi obarczonymi ryzykiem krwawienia

^{33 34}

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

Podanie czynnika VIII jest niezbędne u pacjentów z hemofilią A lub nabytym niedoborem czynnika VIII:³⁵

• Przed zabiegami operacyjnymi (małymi i dużymi)
• W trakcie zabiegu operacyjnego dla utrzymania hemostazy
• W okresie pooperacyjnym, z częstością zależną od rodzaju zabiegu i ryzyka krwawienia

³⁶

Leczenie choroby von Willebranda

W przypadku choroby von Willebranda, stosowanie preparatów zawierających czynnik VIII i czynnik von Willebranda zalecane jest, gdy:³⁷

• Leczenie desmopresyną (DDAVP) jest nieskuteczne
• Istnieją przeciwwskazania do stosowania desmopresyny
• Występuje towarzyszący niedobór czynnika VIII
• Przed zabiegami operacyjnymi u pacjentów z chorobą von Willebranda
• W przypadku ciężkich krwawień wymagających natychmiastowej interwencji

^{38 39}

Leczenie pacjentów z inhibitorami

U pacjentów z hemofilią A, którzy wytworzyli przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII, stosowanie koncentratów czynnika VIII można rozważyć w następujących sytuacjach:⁴⁰

• U pacjentów z niskim mianem inhibitora (<5 jednostek Bethesda/ml), gdzie wysokie dawki czynnika VIII mogą przezwyciężyć działanie inhibitora
• W trakcie indukcji immunotolerancji, której celem jest eliminacja inhibitora
• W sytuacjach nagłych, gdy nie są dostępne inne opcje terapeutyczne (koncentraty omijające inhibitor)

⁴¹

Szczególne populacje pacjentów

Stosowanie czynnika VIII może być wymagane we wszystkich grupach wiekowych pacjentów, jednak należy uwzględnić specyfikę poszczególnych grup.^{42 43}

Dzieci

U dzieci z hemofilią A, czynnik VIII jest szczególnie istotny w:⁴⁴

• Profilaktyce pierwotnej, rozpoczynanej przed wystąpieniem pierwszego krwawienia dostawowego lub po nim
• Zapobieganiu artropatii hemofilowej poprzez regularne podawanie czynnika
• Leczeniu ostrych krwawień związanych z aktywnością fizyczną

⁴⁵

Kobiety będące nosicielkami genu hemofilii

U kobiet będących nosicielkami genu hemofilii A, czynnik VIII może być wskazany w przypadku:⁴⁶

• Obniżonego poziomu czynnika VIII (< 40%)
• Przed zabiegami operacyjnymi lub porodami
• W przypadku wystąpienia objawów krwotocznych

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku, szczególną uwagę należy zwrócić na:⁴⁷

• Zwiększone ryzyko wystąpienia nabytego niedoboru czynnika VIII
• Potencjalne interakcje z innymi lekami często stosowanymi w tej grupie wiekowej
• Choroby współistniejące wpływające na hemostazę (np. choroby nerek, wątroby)

Wszystkie wymienione powyżej produkty lecznicze zawierające czynnik VIII mogą być stosowane we wszystkich grupach wiekowych, co stanowi ważną informację dla lekarzy prowadzących terapię u pacjentów pediatrycznych oraz geriatrycznych.^{48 49}