Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Cyjanokobalamina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cyjanokobalaminy

Cyjanokobalamina, znana również jako witamina B12, jest substancją stosowaną w leczeniu i profilaktyce niedokrwistości megaloblastycznej oraz innych stanów niedoboru witaminy B12. Jako składnik wielu preparatów leczniczych, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi witaminami z grupy B, wymaga szczególnej uwagi personelu medycznego w zakresie bezpiecznego stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z jej stosowaniem.¹

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Stosowanie cyjanokobalaminy wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji nadwrażliwości. Zgłaszano ogólnoustrojowe reakcje nadwrażliwości na składniki preparatów zawierających cyjanokobalaminę (w tym na witaminę B12, B1, B2, kwas foliowy) o nasileniu od łagodnego do ciężkiego. W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych lub przedmiotowych reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać infuzję lub wstrzyknięcie.²

Szczególnie istotne jest, że po pozajelitowym podaniu witaminy B12 zgłaszano przypadki wstrząsu anafilaktycznego, które w niektórych przypadkach prowadziły do śmierci pacjenta. Dlatego personel medyczny powinien być przygotowany na możliwość wystąpienia takiej reakcji i dysponować odpowiednimi środkami do jej natychmiastowego leczenia.^{3 4}

Sposób podawania preparatów zawierających cyjanokobalaminę

Preparaty zawierające cyjanokobalaminę w formie roztworu do wstrzykiwań z dodatkiem lidokainy, takie jak Bexon, Milgamma N czy Neiraxin B, należy podawać wyłącznie we wstrzyknięciu domięśniowym (i.m.), a nie dożylnym (i.v.). Każde przypadkowe podanie dożylne musi być monitorowane przez lekarza lub w warunkach szpitalnych, w zależności od ciężkości objawów.^{5 6}

W przypadku preparatu Neiraxin B, w sytuacji przypadkowego podania dożylnego, należy monitorować aktywność serca pacjenta (EKG) lub hospitalizować pacjenta, w zależności od ciężkości występujących objawów ze strony układu krążenia (arytmia, bradykardia).⁷

Preparaty do podawania dożylnego, takie jak Soluvit N, nie mogą być podawane w postaci nierozpuszczonej, a po rozpuszczeniu w roztworach wodnych mieszaninę należy chronić przed światłem.⁸

Ryzyko maskowania chorób

Maskowanie niedokrwistości megaloblastycznej i powrózkowego zwyrodnienia rdzenia stanowi istotne ostrzeżenie przy stosowaniu cyjanokobalaminy. Preparaty zawierające witaminę B12 mogą maskować objawy kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych typowe dla tych chorób.^{9 10}

Ponadto, niedobór witaminy B12 może maskować objawy czerwienicy prawdziwej. Leczenie witaminą B12 może spowodować ujawnienie się objawów tej choroby.^{11 12}

W przypadku zaburzeń krwi i (lub) zaburzeń neurologicznych należy pamiętać, że z uwagi na poważny charakter choroby i możliwe następstwa w przypadku braku odpowiedzi na leczenie lub braku współpracy ze strony pacjenta w planie leczenia, przebieg leczenia doustnego powinien być dokładnie monitorowany.¹³

Po kilku dniach podawania, ilości cyjanokobalaminy zawarte w preparatach mogą być wystarczające do zwiększenia liczby krwinek czerwonych, liczby retykulocytów i stężenia hemoglobiny u niektórych pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną związaną z niedoborem witaminy B12. Może to maskować istniejący niedobór witaminy B12, który wymaga stosowania większych dawek cyjanokobalaminy.¹⁴

Monitorowanie leczenia

Zaleca się dokładne monitorowanie przebiegu leczenia preparatami zawierającymi cyjanokobalaminę, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami hematologicznymi. Siedem dni po rozpoczęciu leczenia wskazana jest ocena objawów i kontrola liczby retykulocytów, obrazu krwi (w tym hemoglobiny i hematokrytu) oraz średniej objętości czerwonych krwinek (MCV). Następnie ocenę objawów, kontrolę obrazu krwi i MCV należy powtarzać co 4 tygodnie przez trzy pierwsze miesiące leczenia.¹⁵

Przed rozpoczęciem oraz między 5. a 7. dniem leczenia wskazane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych:^{16 17}

• stężenie kwasu foliowego
• hematokryt
• retykulocyty (znaczny wzrost liczby retykulocytów jest wczesnym dowodem skuteczności leczenia)
• stężenie witaminy B12

W przypadku długotrwałej terapii zaleca się kontrolę parametrów hematologicznych oraz stężenia witaminy B12 co 3 do 6 miesięcy.^{18 19}

Przez pierwsze 48 godzin leczenia należy monitorować stężenie potasu w surowicy ze względu na możliwość wystąpienia hipokaliemii zagrażającej zatrzymaniem krążenia. U pacjentów z niedokrwistością złośliwą leczonych dużymi dawkami witaminy B12, w trakcie konwersji erytropoezy z megaloblastycznej na prawidłową, obserwowano wystąpienie hipokaliemii oraz nadpłytkowości.^{20 21}

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z chorobą Addisona-Biermera

Awitaminoza B12 utrzymująca się dłużej niż 3 miesiące może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Dlatego w chorobie Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa) witaminę B12 należy stosować (zwykle raz w miesiącu) przez całe życie pacjenta.^{22 23}

Pacjenci z niedoborem kwasu foliowego

Należy zachować ostrożność u pacjentów z niedoborem kwasu foliowego. Niedobór folianów może osłabić odpowiedź terapeutyczną na cyjanokobalaminę. W przypadku preparatu Energamma, u takich pacjentów nie zaleca się stosowania tego produktu.²⁴

Osłabienie lub brak reakcji na leczenie witaminą B12 może wynikać także z innych przyczyn, takich jak: zakażenie, mocznica, jednoczesny niedobór żelaza lub kwasu foliowego.^{25 26}

Pacjenci z chorobą Lebera

Cyjanokobalamina może przyspieszyć zanik nerwu wzrokowego, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobą Lebera.^{27 28}

Pacjenci z ryzykiem niedoboru witaminy B12

Przed rozpoczęciem leczenia preparatami zawierającymi cyjanokobalaminę, należy ocenić stężenie witaminy B12 u pacjentów narażonych na ryzyko jej niedoboru, takich jak:²⁹

• pacjenci z zespołem krótkiego jelita
• pacjenci z chorobą zapalną jelit
• pacjenci stosujący metforminę przez okres dłuższy niż cztery miesiące
• pacjenci stosujący inhibitory pompy protonowej lub blokery receptorów histaminowych H2 przez okres dłuższy niż 12 miesięcy
• weganie lub rygorystyczni wegetarianie
• dorośli powyżej 75. roku życia
• pacjenci, u których planowane jest leczenie trwające dłużej niż kilka tygodni

Dzieci i młodzież

Preparatów zawierających wysokie dawki cyjanokobalaminy, takich jak Neurovit czy Neurovit Fast, nie należy stosować u dzieci i młodzieży.^{30 31}

Stosowanie długotrwałe

Produkty lecznicze zawierające cyjanokobalaminę w skojarzeniu z innymi witaminami z grupy B (np. Bexon, Milgamma N) mogą powodować neuropatie, jeśli są stosowane dłużej niż 6 miesięcy.^{32 33}

Jeśli rozwiną się objawy i oznaki neuropatii obwodowej (parestezja), należy zweryfikować dawkowanie i, jeśli konieczne, przerwać stosowanie produktu leczniczego. Obserwowano neuropatie podczas długotrwałego stosowania (w ciągu 6 do 12 miesięcy) dobowych dawek przekraczających 50 mg witaminy B6 oraz podczas krótkiego stosowania (w ciągu 2 miesięcy) dobowych dawek przekraczających 1 g witaminy B6.^{34 35}

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Alkohol benzylowy

Wiele preparatów zawierających cyjanokobalaminę do podawania pozajelitowego zawiera alkohol benzylowy jako substancję pomocniczą. Preparaty Bexon, Milgamma N i Neiraxin B zawierają 40 mg alkoholu benzylowego w każdej ampułce o pojemności 2 ml.^{36 37 38}

Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, z powodu ryzyka kumulacji toksyczności (kwasica metaboliczna).^{39 40 41}

W przypadku preparatu Neiraxin B, dobowa dawka alkoholu benzylowego nie może przekroczyć 90 mg: u dzieci w wieku poniżej 3 lat może rozwinąć się zatrucie oraz reakcja anafilaktoidalna.⁴²

Zawartość sodu i potasu

Preparaty zawierające cyjanokobalaminę zawierają zwykle niewielkie ilości sodu i potasu, które uznaje się za „wolne od sodu” lub „wolne od potasu”.^{43 44 45}

Inne substancje pomocnicze

Niektóre preparaty zawierające cyjanokobalaminę mogą zawierać laktozę jednowodną i sacharozę (np. Energamma). Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy i zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować takich produktów.⁴⁶

Produkt Neurovit zawiera makrogol 6000, który może powodować zaburzenia żołądkowe i biegunkę.⁴⁷

Wpływ na badania laboratoryjne

Biotyna, która często występuje w preparatach multiwitaminowych zawierających cyjanokobalaminę, może wpływać na badania laboratoryjne oparte na oddziaływaniu biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywie obniżonych lub fałszywie podwyższonych wyników badań, w zależności od rodzaju próby. Ryzyko wpływu jest większe u dzieci oraz pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wzrasta w przypadku większych dawek.⁴⁸

Podczas interpretacji wyników badań laboratoryjnych należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ biotyny, zwłaszcza jeżeli obserwuje się brak zgodności z objawami klinicznymi (np. wyniki badania tarczycy naśladujące wyniki wskazujące na chorobę Gravesa-Basedowa u przyjmujących biotynę pacjentów bez objawów tej choroby, lub fałszywie negatywne wyniki testów troponinowych u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego przyjmujących biotynę).⁴⁹

W przypadkach, w których podejrzewa się wystąpienie interakcji, należy wykonać alternatywne badania niepodatne na wpływ biotyny, jeżeli są one dostępne. Jeśli zleca się badania laboratoryjne u pacjentów przyjmujących biotynę, należy skonsultować się z personelem laboratorium.⁵⁰

Podczas interpretacji wyników badania stężenia witaminy B12 należy wziąć pod uwagę, że niedawne przyjmowanie witaminy B12 może prowadzić do uzyskania prawidłowych stężeń mimo jej niedoboru w tkankach.⁵¹

Ogólne zalecenia

Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek nowych objawów przerwali leczenie i skonsultowali się z lekarzem.⁵²

Witamina B12 (cyjanokobalamina) może powodować złagodzenie niedokrwistości megaloblastycznej z niedoboru kwasu foliowego. Stosowanie tego produktu może spowodować złagodzenie tej choroby ze względu na obecność witaminy B12, należy zatem zachować ostrożność, aby prawidłowe rozpoznanie nie zostało zamaskowane.⁵³

Jedna fiolka lub ampułka preparatu multiwitaminowego na dobę jest przeznaczona do zaspokojenia dobowego zapotrzebowania na witaminy i zachowania homeostazy witamin. W przypadku występowania specyficznych niedoborów poszczególnych witamin, wymagana jest indywidualna suplementacja tych witamin. Należy wziąć pod uwagę dodatkową podaż witamin z innych źródeł, aby uniknąć przedawkowania lub działania toksycznego.⁵⁴