Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale jednocześnie ciężkie powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii produktem Zenofor SR. Pojawia się najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Należy mieć na uwadze, że nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Odwodnienie jako czynnik ryzyka

W przypadku wystąpienia odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów należy bezwzględnie tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skierować pacjenta do lekarza. Kontynuowanie terapii w stanie odwodnienia znacząco zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.²

Leki mogące zaburzać czynność nerek

U pacjentów przyjmujących Zenofor SR należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu do terapii produktów leczniczych, które mogą istotnie wpływać na funkcję nerek. Dotyczy to przede wszystkim:

• Leków przeciwnadciśnieniowych – mogą powodować zaburzenia perfuzji nerkowej
• Leków moczopędnych – prowadzą do zmian w gospodarce wodno-elektrolitowej
• Niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – mogą wpływać na funkcję nerek poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn

Rozpoczęcie terapii powyższymi grupami leków powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem, z regularną kontrolą parametrów nerkowych.³

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Poza wyżej wymienionymi, istnieją również inne czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej podczas stosowania Zenofor SR:

• Nadmierne spożycie alkoholu – zmienia metabolizm mleczanów w wątrobie
• Niewydolność wątroby – upośledza klirens mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – wpływa na metabolizm komórkowy
• Ketoza – stan zwiększonego wytwarzania ciał ketonowych
• Długotrwałe głodzenie – prowadzi do zwiększonego katabolizmu
• Stany związane z niedotlenieniem – powodują nasilenie metabolizmu beztlenowego
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Każdy z tych czynników dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą.⁴

Informowanie pacjentów o ryzyku kwasicy mleczanowej

Konieczne jest szczegółowe poinformowanie pacjentów oraz ich opiekunów o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii produktem Zenofor SR. Należy wyjaśnić, że kwasica mleczanowa charakteryzuje się wystąpieniem specyficznych objawów, do których należą:

• Duszność kwasicza – pogłębione, przyspieszone oddechy
• Ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• Skurcze mięśni – wynikające z zaburzeń elektrolitowych
• Astenia – głębokie osłabienie organizmu
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała

Po wystąpieniu powyższych objawów może dojść do rozwoju śpiączki. Pacjent powinien zostać poinformowany, że w przypadku zaobserwowania u siebie któregokolwiek z tych objawów, należy natychmiast odstawić metforminę i szukać pomocy medycznej.⁵

Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej

W diagnostyce kwasicy mleczanowej w trakcie terapii produktem Zenofor SR kluczowe znaczenie mają następujące parametry laboratoryjne:

• Zmniejszenie wartości pH krwi – poniżej 7,35
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu – powyżej 5 mmol/l
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Zaburzenia powyższych parametrów wskazują na rozwój kwasicy mleczanowej i wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.^{Monitorowanie czynności nerek}

Przed rozpoczęciem terapii produktem Zenofor SR konieczna jest ocena funkcji nerek poprzez oznaczenie wartości przesączania kłębuszkowego (GFR). Badanie to należy następnie regularnie powtarzać w trakcie trwania leczenia. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów wpływających na czynność nerek, konieczne jest czasowe odstawienie leku.⁷

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca są bardziej narażeni na wystąpienie niedotlenienia oraz niewydolności nerek, co zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Produkt Zenofor SR może być stosowany u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca pod warunkiem regularnego kontrolowania czynności serca oraz nerek.⁸

Zenofor SR jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ze względu na znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Ze względu na ograniczone dane dotyczące skuteczności terapeutycznej metforminy w zmniejszeniu ryzyka lub opóźnieniu wystąpienia cukrzycy typu 2 u pacjentów w wieku 75 lat i starszych, nie zaleca się rozpoczynania stosowania produktu Zenofor SR w tej grupie wiekowej. Decyzja o włączeniu leku u pacjentów geriatrycznych powinna być podejmowana indywidualnie, po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁰

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym. Stan ten powoduje kumulację metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. W związku z tym stosowanie produktu Zenofor SR należy przerwać:

• Przed badaniem obrazowym z zastosowaniem środka kontrastowego zawierającego jod
• Podczas takiego badania
• Przez co najmniej 48 godzin po badaniu

Po tym czasie można wznowić podawanie metforminy pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹¹

Postępowanie podczas zabiegów chirurgicznych

Stosowanie produktu Zenofor SR musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w:

• Znieczuleniu ogólnym
• Znieczuleniu podpajęczynówkowym
• Znieczuleniu zewnątrzoponowym

Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po wznowieniu odżywiania doustnego. Warunkiem koniecznym jest ponowna ocena czynności nerek i stwierdzenie, że jest ona stabilna.¹²

Dodatkowe środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci przyjmujący Zenofor SR powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę z ograniczoną podażą kalorii. Regularne, odpowiednio zbilansowane posiłki zmniejszają ryzyko wystąpienia hipoglikemii oraz innych zaburzeń metabolicznych.¹³

Regularne badania kontrolne

W trakcie terapii produktem Zenofor SR należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne rutynowo stosowane w celu kontroli cukrzycy, takie jak oznaczenie glikemii na czczo, poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz parametrów funkcji nerek i wątroby.¹⁴

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Produkt Zenofor SR może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko zmniejszenia stężenia tej witaminy wzrasta wraz z:

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Obecnością innych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, objawiającego się niedokrwistością lub neuropatią, należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Należy kontynuować leczenie metforminą tak długo, jak długo jest ona tolerowana i nie jest przeciwwskazana, natomiast w przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy wdrożyć odpowiednie leczenie uzupełniające zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁵

Ryzyko hipoglikemii

Metformina sama w sobie nie wywołuje hipoglikemii, jednak szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu produktu Zenofor SR w skojarzeniu z:

• Insuliną
• Doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak:
  • Pochodne sulfonylomocznika (np. glibenklamid, gliklazyd)
  • Meglitynidy (np. repaglinid, nateglinid)

W takich przypadkach istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii, która może wymagać dostosowania dawek leków hipoglikemizujących.¹⁶

Otoczki tabletek w kale

Pacjentów należy poinformować, że otoczki tabletek produktu Zenofor SR mogą być widoczne w kale. Jest to zjawisko prawidłowe i nie wpływa na skuteczność terapii. Wynika ono ze specyficznej budowy tabletki o przedłużonym uwalnianiu, gdzie substancja czynna jest uwalniana stopniowo, natomiast nierozpuszczalna otoczka jest wydalana z organizmu.¹⁷