Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Tramadol Krka

Tramadol Krka (chlorowodorek tramadolu) jest lekiem opioidowym dostępnym w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu w dawkach 100 mg, 150 mg i 200 mg. Stosowanie tego produktu leczniczego wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na profil farmakologiczny i możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Tramadol Krka należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi problemami zdrowotnymi:²

• Uzależnienie od opioidów w wywiadzie
• Uraz głowy
• Stan wstrząsu
• Zaburzenia świadomości o niejasnej etiologii
• Zaburzenia oddechowe lub zaburzenia czynności ośrodka oddechowego
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• Zwiększona wrażliwość na leki opioidowe³

Ryzyko wystąpienia drgawek

Tramadol może obniżać próg drgawkowy. U pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to wzrasta w następujących sytuacjach:⁴

• Przekroczenie maksymalnej zalecanej dawki dobowej (400 mg)
• Jednoczesne stosowanie innych leków obniżających próg drgawkowy
• Padaczka lub skłonność do drgawek w wywiadzie

Pacjenci z padaczką oraz osoby podatne na występowanie drgawek powinny być leczone tramadolem wyłącznie w przypadkach bezwzględnej konieczności.⁵

Depresja oddechowa

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego (OUN), lub w przypadku stosowania dawek większych niż zalecane, ponieważ w takich sytuacjach nie można wykluczyć możliwości zahamowania oddychania.⁶

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii mogą wystąpić przypadki zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu.⁷ Jeśli jednoczesne stosowanie leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie:

• W początkowej fazie leczenia
• Podczas zwiększania dawki

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁸

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, halucynacje, splątanie)
• Niestabilność autonomiczną (tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę.⁹

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Tramadol Krka, podobnie jak inne opioidy, może powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Ryzyko wystąpienia CBS wzrasta proporcjonalnie do stosowanej dawki. U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.¹⁰

Niewydolność nadnerczy

Stosowanie tramadolu może czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, wymagającą monitorowania i ewentualnego leczenia zastępczego glikokortykosteroidami.¹¹ Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt i utratę masy ciała¹²

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

Wielokrotne podawanie tramadolu może prowadzić do rozwoju tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder).¹³ Czynniki zwiększające ryzyko OUD to:

• Większa dawka i dłuższy czas leczenia¹⁴
• Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie leku¹⁵
• Zaburzenia związane z używaniem substancji w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo)
• Aktualne palenie tytoniu
• Współistniejące choroby psychiczne (np. głęboka depresja, lęk, zaburzenia osobowości)¹⁶

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia tramadolem należy:¹⁷

• Uzgodnić z pacjentem cele terapeutyczne
• Opracować plan zakończenia stosowania leku
• Poinformować pacjenta o zagrożeniach i objawach OUD
• Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów OUD

Konieczne jest stałe monitorowanie pacjenta w celu wykrycia objawów poszukiwania leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków). Należy również regularnie weryfikować jednocześnie stosowane opioidy i leki psychoaktywne (np. benzodiazepiny). W przypadku wystąpienia objawów OUD wskazana jest konsultacja ze specjalistą leczenia uzależnień.¹⁸

Należy pamiętać, że tramadolu nie powinno się stosować w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów, ponieważ mimo działania agonistycznego na receptory opioidowe, może nie znosić objawów odstawiennych morfiny.¹⁹

Jednoczesne stosowanie leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie tramadolu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny, może prowadzić do poważnych następstw:²⁰

• Nasilone działanie uspokajające
• Depresja oddechowa
• Śpiączka
• Zgon

Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie tramadolu z lekami uspokajającymi powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów, u których alternatywne metody leczenia są niewystarczające. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie tych leków:²¹

• Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę
• Ograniczyć czas terapii do możliwie najkrótszego
• Ściśle monitorować pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformować pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach niepożądanych²²

Przy zakończeniu leczenia tramadolem, wskazane jest stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych.²³

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany przy udziale enzymu wątrobowego CYP2D6. Różnice w aktywności tego enzymu mogą wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia:²⁴

• U pacjentów z niedoborem lub całkowitym brakiem CYP2D6 (do 7% populacji kaukaskiej) może nie wystąpić odpowiednie działanie przeciwbólowe
• U pacjentów z wyjątkowo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko rozwoju objawów toksyczności opioidowej, nawet przy standardowych dawkach

Ogólne objawy toksyczności opioidowej obejmują:²⁵

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic
• Nudności i wymioty
• Zaparcie
• Brak apetytu

W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko prowadzić do zgonu.²⁶

²⁷

Stosowanie u dzieci

Stosowanie tramadolu u dzieci wymaga zachowania szczególnej ostrożności, zwłaszcza w określonych sytuacjach klinicznych:²⁸

Po zabiegach chirurgicznych u dzieci

Odnotowano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane tramadolu podawanego dzieciom po zabiegach chirurgicznych, szczególnie po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Przy stosowaniu leku w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego u dzieci należy:²⁹

• Zachować najwyższą ostrożność
• Uważnie monitorować dziecko pod kątem objawów toksyczności opioidowej, zwłaszcza depresji oddechowej

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z zaburzeniami czynności oddechowej, w tym:³⁰

• Z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Z ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
• Z zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Z wielokrotnymi urazami
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych

Wymienione czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidowej, co stanowi dodatkowe zagrożenie dla pacjenta.³¹

Ostrzeżenie dotyczące substancji pomocniczych

Tramadol Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z metabolizmem galaktozy, takimi jak:³²

• Nietolerancja galaktozy
• Niedobór laktazy
• Zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy

nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach wynosi: 2,38 mg w tabletkach 100 mg, 2,37 mg w tabletkach 150 mg oraz 2,34 mg w tabletkach 200 mg.³³