Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Toramat

Stosowanie topiramatu wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych. Personel medyczny powinien uwzględnić opisane poniżej zagrożenia oraz zalecić pacjentom odpowiednie środki ostrożności podczas leczenia tym produktem leczniczym.¹

Przerwanie leczenia i monitorowanie napadów padaczkowych

W sytuacjach, gdy ze względów medycznych konieczne jest szybkie odstawienie topiramatu, niezbędne jest właściwe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego.²

Po zastosowaniu topiramatu może dojść do zwiększenia częstości napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych rodzajów napadów. Zjawisko to może wynikać z kilku czynników: zastosowania zbyt dużej dawki leku, zmniejszenia stężenia we krwi innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, progresji choroby podstawowej lub wystąpienia efektu paradoksalnego.³

Właściwe nawodnienie organizmu

Podczas stosowania topiramatu kluczowe znaczenie ma odpowiednie nawodnienie organizmu. Prawidłowe nawodnienie zmniejsza ryzyko rozwoju kamicy nerkowej. Dodatkowo, właściwe nawodnienie przed i w trakcie wysiłku fizycznego oraz unikanie ekspozycji na wysokie temperatury zmniejsza ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu.⁴

Program zapobiegania ciąży u pacjentek stosujących topiramat

Topiramat podawany kobietom w ciąży może powodować poważne wady wrodzone oraz zahamowanie wzrostu płodu. Niektóre badania sugerują podwyższone ryzyko zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym, choć dane naukowe nie są jednoznaczne.⁵

Kobiety w wieku rozrodczym

Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym konieczne jest wykonanie testu ciążowego. Pacjentka musi zostać w pełni poinformowana i zrozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Jeśli kobieta planuje ciążę, niezbędna jest konsultacja specjalistyczna, której celem będzie omówienie możliwości zmiany leczenia na alternatywne metody przed odstawieniem antykoncepcji.⁶

Dziewczynki stosujące topiramat

Lekarze przepisujący topiramat muszą się upewnić, że rodzice lub opiekunowie dziewczynek stosujących ten lek rozumieją potrzebę skontaktowania się ze specjalistą po wystąpieniu pierwszej miesiączki. W tym momencie pacjentka oraz jej rodzice lub opiekunowie powinni otrzymać wyczerpującą informację o ryzyku związanym z ekspozycją na topiramat w życiu płodowym oraz o konieczności zastosowania wysoce skutecznej antykoncepcji tak szybko, jak będzie to konieczne.⁷

W takiej sytuacji należy ponownie ocenić potrzebę kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Do opakowania produktu leczniczego Toramat dołączona jest karta pacjenta, a materiały edukacyjne dotyczące programu zapobiegania ciąży są dostępne dla personelu medycznego i pacjentek.⁸

Zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne podczas leczenia topiramatem

Zmniejszona potliwość i ryzyko przegrzania

Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonego pocenia się. Zmniejszone pocenie oraz podwyższona temperatura ciała mogą wystąpić szczególnie u małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur otoczenia.⁹

Zaburzenia nastroju i depresja

Podczas leczenia topiramatem obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji. Należy uważnie monitorować stan psychiczny pacjentów, szczególnie tych z wcześniejszym wywiadem zaburzeń psychicznych.¹⁰

Próby samobójcze i myśli samobójcze

Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych leków przeciwpadaczkowych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka występowania zachowań i myśli samobójczych. Mechanizm tego zjawiska nie został jednoznacznie określony, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększeniem ryzyka a stosowaniem topiramatu.¹¹

W badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą zdarzenia samobójcze (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (46 z 8652 leczonych pacjentów), przy czym ich częstość była prawie 3 razy większa niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%; 8 z 4045 leczonych pacjentów).¹²

Z tego powodu należy uważnie obserwować pacjentów pod kątem wystąpienia myśli lub objawów zachowań samobójczych. W przypadku ich stwierdzenia należy rozważyć wdrożenie odpowiedniego leczenia.¹³

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano ciężkie reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczną nekrolizę naskórka (TEN). Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Toramat.¹⁴

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, szczególnie z predyspozycjami do kamicy nerkowej, ryzyko powstawania kamieni nerkowych podczas leczenia topiramatem może być zwiększone. Dotyczy to również objawów towarzyszących, takich jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku.¹⁵

Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są: wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych, kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym i hiperkalciuria. Żaden z tych czynników nie pozwala jednak przewidzieć z całkowitą pewnością wystąpienia kamicy nerkowej w trakcie leczenia topiramatem. Ryzyko to może być dodatkowo zwiększone u pacjentów przyjmujących inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych.¹⁶

Stosowanie topiramatu u pacjentów z zaburzeniami czynności narządów

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 70 ml/min) należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy leku jest u nich zmniejszony. Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania w tej grupie pacjentów znajdują się w charakterystyce produktu leczniczego w punkcie dotyczącym zaburzeń czynności nerek.¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować ostrożność stosując topiramat ze względu na możliwe zmniejszenie klirensu leku.¹⁸

Zaburzenia okulistyczne związane ze stosowaniem topiramatu

Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania

U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano zespół składający się z nagłej krótkowzroczności związanej z wtórną jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy tego zespołu obejmują:

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból gałki ocznej
• Krótkowzroczność w badaniu okulistycznym
• Spłycenie przedniej komory oka
• Przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe

Rozszerzenie źrenic może występować lub nie. Objawom tym może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania.¹⁹

Objawy zwykle pojawiają się w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u osób poniżej 40 roku życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z leczeniem topiramatem obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.²⁰

Leczenie wymaga przerwania stosowania topiramatu tak szybko, jak to jest klinicznie możliwe, oraz zastosowania terapii zmniejszającej ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działania te zwykle prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od etiologii, może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku.²¹

Zaburzenia pola widzenia

U pacjentów otrzymujących topiramat zgłaszano zaburzenia pola widzenia, niezależnie od tego, czy występował wzrost ciśnienia śródgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych zdarzeń ustępowała po przerwaniu leczenia topiramatem. Jeśli w jakimkolwiek momencie stosowania topiramatu wystąpią zaburzenia pola widzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia.²²

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tzn. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²³

Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić na początku leczenia, jak i w późniejszym okresie terapii. Zmniejszenie to jest zwykle niewielkie do umiarkowanego (średnio wynosi 4 mmol/l u dorosłych po dawkach 100 mg na dobę lub większych oraz około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby stężenie zmniejszyło się poniżej 10 mmol/l.²⁴

Należy zwrócić uwagę, że stany chorobowe lub procedury lecznicze prowadzące do kwasicy (takie jak choroba nerek, ciężkie choroby układu oddechowego, stan padaczkowy, biegunka, operacja chirurgiczna, dieta ketogenna lub niektóre produkty lecznicze) mogą dodatkowo, oprócz działania samego topiramatu, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy.²⁵

Potencjalne następstwa przewlekłej kwasicy metabolicznej

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna może powodować poważne następstwa kliniczne:

• Zwiększone ryzyko kamicy nerkowej i nefrokalcynozy
• Rozwój osteopenii (osłabienia struktury kostnej)
• Spowolnienie tempa wzrostu u dzieci
• Potencjalny wpływ na rozwój kośćca (nie został w sposób systematyczny zbadany w populacji dorosłych)

U dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono otwarte badanie trwające jeden rok, oceniające wpływ topiramatu na rozwój kośćca.²⁶

Monitorowanie i postępowanie w przypadku kwasicy metabolicznej

W zależności od współistniejących predyspozycji, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na kwasicę metaboliczną (np. głęboki oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca), zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w osoczu.²⁷

W przypadku wystąpienia kwasicy metabolicznej, której objawy utrzymują się, lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia topiramatem (stosując stopniowe zmniejszanie dawki). Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu topiramatu u pacjentów z innymi jednostkami chorobowymi lub u których stosuje się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka kwasicy metabolicznej.²⁸

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych w padaczce są wieloczynnikowe i mogą wynikać z podłoża etiologicznego padaczki lub stosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. U osób dorosłych leczonych topiramatem obserwowano przypadki zaburzeń funkcji poznawczych, które wymagały zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia.²⁹

Należy jednak zaznaczyć, że nie ma wystarczających badań dotyczących wpływu topiramatu na procesy poznawcze u dzieci, co wymaga dalszych badań.³⁰

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez. Ryzyko hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Hiperamonemię zgłaszano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.³¹

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego związane z monoterapią lub terapią skojarzoną topiramatem, należy rozważyć możliwość wystąpienia encefalopatii związanej z hiperamonemią i zaleca się pomiar stężenia amoniaku.³²

Zmniejszenie masy ciała i uzupełnianie substancji odżywczych

U niektórych pacjentów przyjmujących topiramat może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się monitorowanie masy ciała u wszystkich pacjentów otrzymujących ten lek. Jeśli podczas leczenia wystąpi klinicznie istotne zmniejszenie masy ciała, można rozważyć zastosowanie diety uzupełniającej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu.³³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę jednowodną:

• Toramat, 25 mg: każda tabletka powlekana zawiera 28,5 mg laktozy jednowodnej
• Toramat, 50 mg: każda tabletka powlekana zawiera 57 mg laktozy jednowodnej oraz 0,05 żółcieni pomarańczowej
• Toramat, 100 mg: każda tabletka powlekana zawiera 114 mg laktozy jednowodnej
• Toramat, 200 mg: każda tabletka powlekana zawiera 228 mg laktozy jednowodnej

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Produkt leczniczy Toramat, 50 mg zawiera żółcień pomarańczową, która może powodować reakcje alergiczne.³⁵

Butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć, którego nie wolno połykać.³⁶

Każda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg), więc produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷