Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Stosowanie tikagreloru wymaga szczególnej uwagi ze względu na jego mechanizm działania i potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas terapii lekiem Ticagrelor Reddy 60 mg.¹

Ryzyko krwawień

Podczas leczenia tikagrelorem należy zawsze rozważyć stosunek potencjalnych zagrożeń do korzyści związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym, szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwawień. Tikagrelor powinien być stosowany ostrożnie u następujących grup pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. ze względu na niedawne urazy, zabiegi chirurgiczne, zaburzenia krzepnięcia, aktywne lub niedawne krwawienia z przewodu pokarmowego)³
• Pacjenci jednocześnie stosujący leki mogące zwiększać ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem dawki tikagreloru)⁴

Należy podkreślić, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Postępowanie w przypadku krwawień

Istotne jest, aby klinicyści znali możliwości postępowania w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentów przyjmujących tikagrelor:⁶

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami⁷
• Desmopresyna stosowana wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, dlatego wątpliwa jest jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia⁸
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa mogą zwiększać hemostazę⁹

Po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia, tikagrelor może być ponownie wprowadzony do terapii.¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych konieczne jest odpowiednie postępowanie:¹¹

• Pacjenci powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami i wprowadzeniem nowych leków¹²
• Jeśli pacjent ma być poddany planowemu zabiegowi chirurgicznemu i działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem¹³

Badanie PLATO wykazało, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG), w grupie leczonej tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli stosowanie leku przerwano tylko na jeden dzień przed zabiegiem. Jednak jeśli stosowanie leku przerwano na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.¹⁴

Pacjenci po przebytym udarze niedokrwiennym

Istotne ograniczenia dotyczące stosowania tikagreloru u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym:¹⁵

• Pacjenci z OZW po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem przez maksymalnie 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO)¹⁶
• Nie zaleca się leczenia tikagrelorem powyżej jednego roku u pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu ze względu na brak danych (pacjenci ci nie byli włączani do badania PEGASUS)¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

W przypadku zaburzeń czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność:¹⁸

• Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane¹⁹
• Ze względu na ograniczone doświadczenia ze stosowaniem tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby, zaleca się zachowanie ostrożności w tej grupie chorych²⁰

Ryzyko incydentów bradykardii

Tikagrelor może wpływać na częstość rytmu serca, dlatego należy zachować ostrożność u określonych grup pacjentów:²¹

• Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania (głównie bezobjawowych) pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem²²
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii (np. z zespołem chorego węzła zatokowego bez rozrusznika, z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, z omdleniami związanymi z bradykardią) byli wykluczeni z głównych badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność tikagreloru, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie²³
• Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię²⁴

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano przypadki bradyarytmii i bloków przedsionkowo-komorowych, głównie u pacjentów z OZW, gdzie czynnikami mogą być niedokrwienie serca i jednocześnie stosowane leki obniżające częstość rytmu serca lub wpływające na przewodzenie w sercu.²⁵

Duszność

Duszność jest istotnym działaniem niepożądanym związanym z przyjmowaniem tikagreloru:²⁶

• Duszność u pacjentów leczonych tikagrelorem jest zwykle łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku²⁷
• U pacjentów z astmą/przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może dojść do zwiększenia bezwzględnego ryzyka duszności podczas stosowania tikagreloru, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie pacjentów²⁸
• Mechanizm występowania duszności podczas stosowania tikagreloru nie został w pełni wyjaśniony²⁹

Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę. W przypadku złej tolerancji leczenia przez pacjenta należy rozważyć przerwanie terapii tikagrelorem.³⁰

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychania Cheyne’a-Stokesa, u pacjentów przyjmujących tikagrelor. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.³¹

Zwiększone stężenie kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do zwiększenia stężenia kreatyniny. Chociaż mechanizm tego zjawiska nie został dokładnie ustalony, należy przestrzegać następujących zasad:³²

• Wykonywać badania kontrolne czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną³³
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia, ze szczególnym zwróceniem uwagi na:³⁴
  • Pacjentów w wieku ≥75 lat
  • Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • Pacjentów stosujących antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększone stężenie kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie.³⁵

Jako środek ostrożności, nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.³⁶

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Podczas leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie charakteryzujące się:³⁷

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP wymaga szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.³⁸

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi (w tym m.in. testu HIPA) mających na celu zdiagnozowanie małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.³⁹

Informacje o jednoczesnym leczeniu tikagrelorem są niezbędne do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.⁴⁰

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.⁴¹

Stosowanie z kwasem acetylosalicylowym

Na podstawie badania PLATO nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg) ze względu na zaobserwowaną zależność pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem, ponieważ może to skutkować zwiększonym ryzykiem:⁴³

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału serca
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ticagrelor Reddy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁴