Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Telmix Plus

Stosowanie leku Telmix Plus (telmisartan + hydrochlorotiazyd) wymaga zachowania szeregu istotnych środków ostrożności, które wynikają zarówno z właściwości farmakologicznych obu substancji czynnych, jak i potencjalnych interakcji z różnymi stanami klinicznymi pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat bezpieczeństwa stosowania tego leku¹.

Ciąża i zagrożenia związane z układem renina-angiotensyna-aldosteron

Leczenie antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, nie powinno być rozpoczynane u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona w trakcie terapii, należy natychmiast przerwać podawanie leku Telmix Plus i w razie potrzeby wdrożyć alternatywne leczenie².

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie leku Telmix Plus jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Jest to związane z faktem, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, co może prowadzić do zmniejszonego klirensu wątrobowego tej substancji u takich pacjentów³.

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania leku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania preparatu złożonego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby⁴.

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmix Plus nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest również wystarczającego doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania leku u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki⁵.

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek zaleca się okresowe monitorowanie następujących parametrów:

• stężenia potasu w surowicy krwi
• stężenia kreatyniny w surowicy krwi
• stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi

Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawaniem diuretyku tiazydowego⁶.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej i ryzyko niedociśnienia

Objawowe niedociśnienie tętnicze może wystąpić szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu. Takie zaburzenia mogą być wynikiem:

• intensywnego leczenia moczopędnego
• ograniczenia spożycia sodu
• biegunki
• wymiotów

Zaburzenia wodno-elektrolitowe należy wyrównać przed rozpoczęciem podawania leku Telmix Plus⁷.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie różnych leków wpływających na ten układ⁸.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z jednoczesnym ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II⁹.

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania leku Telmix Plus w następujących przypadkach:

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron¹⁰.

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), stosowanie leków wpływających na ten układ wiązało się z ryzykiem wystąpienia:

• gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego
• hiperazotemii
• oligurii
• rzadko, ostrej niewydolności nerek

¹¹.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu u takich pacjentów nie zaleca się stosowania leku Telmix Plus¹².

Zwężenie zastawek serca i kardiomiopatia przerostowa

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu

¹³.

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Zaburzenia tolerancji glukozy

Leczenie hydrochlorotiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów zaleca się monitorowanie stężenia glukozy i w razie konieczności odpowiednie dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych¹⁴.

Warto zauważyć, że w trakcie leczenia tiazydem może się ujawnić cukrzyca utajona¹⁵.

Wpływ na metabolizm lipidów i kwasu moczowego

Leczenie diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w leku Telmix Plus odnotowano niewielki wpływ lub nie odnotowano żadnego wpływu na stężenie tych parametrów¹⁶.

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa¹⁷.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Jak w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak¹⁸:

• hipokaliemia
• hiponatremia
• zasadowica hipochloremiczna

Do objawów ostrzegawczych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej należą¹⁹:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności i wymioty)

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszyć nasilenie tego zaburzenia. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów²⁰:

• z marskością wątroby
• z nasiloną diurezą
• którzy nie przyjmują doustnie odpowiedniej ilości elektrolitów
• leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT₁) może wystąpić hiperkaliemia. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą²¹:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekiem Telmix Plus²²:

• diuretyków oszczędzających potas
• suplementów potasu
• substytutów soli kuchennej zawierających potas

Inne zaburzenia elektrolitowe

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna: Nie ma dowodów na to, że Telmix Plus zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia²³.

Hiperkalcemia: Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może powodować przemijające i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, bez stwierdzonych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed wykonaniem badań czynności przytarczyc²⁴.

Hipomagnezemia: Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii²⁵.

Różnice etniczne w skuteczności leczenia

Telmisartan, podobnie jak inne antagonisty receptora angiotensyny II, jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej. Przyczyną jest prawdopodobnie częstsze występowanie małej aktywności reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem²⁶.

Szczególne środki ostrożności przy chorobach współistniejących

Choroba niedokrwienna serca i zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi może spowodować zawał serca lub udar mózgu²⁷.

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie²⁸.

Choroby autoimmunologiczne

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu²⁹.

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne zastosowanie leku moczopędnego jest konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA³⁰.

Poważne działania niepożądane wymagające szczególnej uwagi

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu³¹.

Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Telmix Plus i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS³².

Zaburzenia narządu wzroku

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do³³:

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenia pola widzenia
• przemijającej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku³⁴.

Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie³⁵.

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W tej grupie nowotworów wyróżnia się³⁶:

• raka podstawnokomórkowego (BCC, ang. basal cell carcinoma)
• raka kolczystokomórkowego (SCC, ang. squamous cell carcinoma)

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu³⁷.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić³⁸:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych

Zalecane działania zapobiegawcze w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry obejmują³⁹:

• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• w przypadku ekspozycji na słońce – odpowiednią ochronę skóry

U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu⁴⁰.

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Telmix Plus zawiera laktozę jednowodną i mannitol. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy i (lub) galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁴¹.

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”⁴².