Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmidon

Produkt leczniczy Telmidon, zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono istotne informacje kliniczne dotyczące środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Przeciwwskazania związane z ciążą

Terapii produktem Telmidon nie należy rozpoczynać u kobiet w ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, a kontynuacja leczenia antagonistą receptora angiotensyny II nie jest niezbędna, zaleca się zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie produktu Telmidon i rozważyć alternatywne metody leczenia.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Telmidon jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Uzasadnieniem tego ograniczenia jest fakt, że telmisartan wydalany jest głównie z żółcią, co może prowadzić do zmniejszonego klirensu wątrobowego u tych pacjentów.³

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby. W tej grupie pacjentów nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do wystąpienia śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających doświadczeń klinicznych w stosowaniu produktu Telmidon u tej grupy pacjentów.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, otrzymujący leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek. Należy to uwzględnić podczas kwalifikacji takich pacjentów do leczenia produktem Telmidon.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt Telmidon jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak jest danych dotyczących stosowania produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

W przypadku pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek doświadczenie kliniczne jest ograniczone. U tych pacjentów zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. Należy pamiętać, że składnik tiazydowy produktu może powodować azotemię u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.⁷

Hipowolemia wewnątrznaczyniowa

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, ograniczeniem spożycia soli, biegunką lub wymiotami, może wystąpić objawowe niedociśnienie, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Przed rozpoczęciem terapii produktem Telmidon należy wyrównać istniejące zaburzenia.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Dane kliniczne wskazują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie wymienionych grup leków.⁹

W przypadkach, gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze krwi.¹⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Inne stany z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ wiązało się z wystąpieniem ostrego niedociśnienia, hiperazotemii, skąpomoczu oraz, w rzadkich przypadkach, ostrej niewydolności nerek.¹²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Telmidon w tej grupie pacjentów.¹³

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Telmidon u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub kardiomiopatią przerostową zawężającą.¹⁴

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i jednocześnie telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz odpowiednie dostosowywanie dawek insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.¹⁵

W trakcie terapii hydrochlorotiazydem może się ujawnić cukrzyca utajona. Terapia diuretykami tiazydowymi powoduje także zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak przy dawce 12,5 mg zawartej w produkcie Telmidon, efekt ten jest niewielki lub nie występuje.¹⁶

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.¹⁷

Zaburzenia elektrolitowe

Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów leczonych diuretykami, należy okresowo kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak: hipokaliemia, hiponatremia oraz zasadowica hipochloremiczna.¹⁸

Do objawów wskazujących na zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej należą:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• skąpomocz
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności lub wymioty¹⁹

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może wystąpić hipokaliemia, jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszać hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u następujących grup pacjentów:

• pacjenci z marskością wątroby
• pacjenci z nasiloną diurezą
• pacjenci, którzy przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów
• pacjenci leczeni jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)²⁰

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu, składnika produktu Telmidon, na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii podczas stosowania produktu Telmidon, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca²¹

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas należy stosować z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmidon.²²

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że Telmidon zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków na ogół jest niewielki i nie wymaga leczenia.²³

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przemijające i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.²⁴

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²⁵

Laktoza jednowodna

Produkt zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy lub fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁶

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁷

Ryzyko niedokrwienia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z niedokrwieniem serca lub mózgu może prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.²⁸

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów zarówno z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie, jak i bez takiego wywiadu, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z dodatnim wywiadem alergicznym.²⁹

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po zastosowaniu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.³⁰

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji, zaleca się przerwanie podawania hydrochlorotiazydu. Jeśli ponowne włączenie leku jest konieczne, zaleca się ochronę ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.³¹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkrazji, prowadzącą do:

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• ostrej przemijającej krótkowzroczności
• ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania³²

Objawami tych zaburzeń są nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³³

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się wyrównać ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne podjęcie natychmiastowego leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁴

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Badania epidemiologiczne z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazały zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach rosnącego skumulowanego narażenia na hydrochlorotiazyd. Dotyczy to zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC), jak i raka kolczystokomórkowego (SCC). Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju tych nowotworów.³⁵

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku rozwoju NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych³⁶

Należy również zalecić działania zapobiegawcze minimalizujące ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych skóry, w tym:

• ograniczanie narażenia na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• odpowiednią ochronę, jeśli ograniczenie ekspozycji nie jest możliwe³⁷

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁸