Specjalne ostrzeżenia
Sortis 80

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Leczenie atorwastatyną wymaga szczególnej uwagi i monitorowania ze względu na potencjalne działania niepożądane. Lek SORTIS (atorwastatyna) w dawkach 10 mg, 20 mg, 40 mg lub 80 mg powinien być stosowany z zachowaniem określonych środków ostrożności, uwzględniając możliwe zagrożenia dla pacjenta.^„1

Zaburzenia czynności wątroby

Monitorowanie funkcji wątroby jest niezbędne zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie terapii produktem SORTIS. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby, powinni być poddani szczegółowej ocenie funkcji wątroby. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz należy monitorować pacjenta aż do ustąpienia nieprawidłowości. Jeśli aktywność enzymów wątrobowych przekracza trzykrotnie górną granicę normy (GGN) i utrzymuje się na tym poziomie, zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku.^„2

Należy zachować szczególną ostrożność stosując SORTIS u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.^„3

Zapobieganie udarom – badanie SPARCL

Analiza badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała, że u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy przebyli niedawno udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg może wiązać się z częstszym występowaniem udarów krwotocznych w porównaniu z placebo. Ryzyko to było szczególnie zauważalne u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.^„4

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym stosunek ryzyka i korzyści stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Przed rozpoczęciem leczenia u takich pacjentów należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.^„5

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Stan ten charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>”6}

Opisywano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Charakterystyczne cechy IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy mimo przerwania leczenia statynami, obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA oraz poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.^„7

Ocena pacjenta przed leczeniem

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:^„8

• Zaburzenia czynności nerek – mogą wpływać na metabolizm i eliminację leku, zwiększając ryzyko miopatii^„9
• Niedoczynność tarczycy – wpływa na metabolizm lipidów i funkcję mięśni, zwiększając podatność na miopatię^„10
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – zwiększają predyspozycję do uszkodzenia mięśni^„11
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – sugeruje zwiększoną wrażliwość na działanie niepożądane^„12
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zaburzają metabolizm leku^„13
• Wiek powyżej 70 lat – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka^„14
• Sytuacje zwiększające stężenie leku w osoczu – interakcje międzylekowe i specjalne grupy pacjentów, w tym podgrupy genetyczne^„15

W tych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną. ^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>”16}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku innych przyczyn mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>”17}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania występujących bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.^„18

Jeśli takie objawy wystąpią podczas przyjmowania atorwastatyny, należy oznaczyć aktywność CK. Postępowanie w zależności od wyników pomiaru:^„19

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy odstawić leczenie ^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>”20}
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort, ale aktywność CK jest ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii^„21
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią i aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli klinicznej^„22

Leczenie atorwastatyną musi być bezwzględnie przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub przy wystąpieniu bądź podejrzeniu wystąpienia rabdomiolizy. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>”23}

Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu. Dotyczy to:

• Silnych inhibitorów CYP3A4 lub białek transportujących, takich jak: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir oraz inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)^„24
• Fibratów (np. gemfibrozylu) i innych pochodnych kwasu fibrynowego^„25
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu HCV (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)^„26
• Erytromycyny, niacyny lub ezetymibu^„27

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne stosowanie określonych leków jest konieczne, należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.^„28

Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.^„29

Interakcja z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie tymi preparatami.^„30

U pacjentów wymagających ogólnoustrojowego podawania kwasu fusydowego, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.^„31

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu SORTIS i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.^„32

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe w trzyletnim badaniu klinicznym, opartym na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie na podstawie skali Tannera oraz pomiarze wzrostu i wagi.^„33

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas długoterminowego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.^„34

Cukrzyca

Dane naukowe wskazują, że wszystkie statyny mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, a u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem cukrzycy mogą prowadzić do hiperglikemii wymagającej odpowiedniej opieki diabetologicznej. Należy jednak podkreślić, że korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem i nie powinno się przerywać leczenia statynami z tego powodu.^„35

Pacjentów z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy poddawać regularnej kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>”36}

Miastenia

W kilku przypadkach obserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów, stosowanie produktu SORTIS należy przerwać. Odnotowano nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.^„37

Substancje pomocnicze

SORTIS zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^„38

Lek zawiera również śladowe ilości kwasu benzoesowego w poszczególnych dawkach:^„39

SORTIS zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.^„40