Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Roswera, zawierający substancję czynną rozuwastatynę, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpieczeństwa i środki ostrożności, które należy zachować podczas terapii tym lekiem.¹

Wpływ na czynność nerek

U pacjentów stosujących rozuwastatynę w dużych dawkach, szczególnie 40 mg, obserwowano sporadyczne lub przemijające występowanie proteinurii pochodzenia kanalikowego, wykrywanej testem paskowym. Nie stwierdzono, aby proteinuria poprzedzała wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek. Jednakże doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują na większą częstość ciężkich zaburzeń czynności nerek u pacjentów przyjmujących dawkę 40 mg. W związku z tym zaleca się rozważenie regularnej kontroli czynności nerek podczas wizyt kontrolnych u pacjentów leczonych dawką 30 mg lub 40 mg.²

Działanie na mięśnie

U pacjentów leczonych rozuwastatyną, zwłaszcza dawkami powyżej 20 mg, obserwowano działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych takie jak bóle mięśni, miopatia oraz rzadko rabdomioliza. Bardzo rzadko notowano rabdomiolizę podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA. Częstość występowania rabdomiolizy związanej z rozuwastatyną, zgłaszana po wprowadzeniu leku do obrotu, była większa u pacjentów przyjmujących dawki 40 mg.³

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Roswera. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.⁴

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność ze względu na trudności w interpretacji wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 x GGN), konieczne jest wykonanie ponownego pomiaru po 5-7 dniach. Nie należy rozpoczynać leczenia, gdy potwierdzone wartości CK >5 x GGN.⁵

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, produkt leczniczy Roswera powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii lub rabdomiolizy. Do czynników tych zalicza się:⁶

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie osobistym lub rodzinnym
• przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA lub fibratów
• nadużywanie alkoholu
• wiek >70 lat
• sytuacje, w których możliwe jest zwiększenie stężenia rozuwastatyny w osoczu
• jednoczesne stosowanie fibratów

W przypadku wymienionych powyżej grup pacjentów należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z terapii, a podczas leczenia zaleca się ścisłą obserwację kliniczną. Jeśli u pacjenta stwierdza się przed leczeniem znacznie zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii.⁷

Postępowanie w trakcie leczenia

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi następujących objawów:⁸

• niewyjaśnione bóle mięśni
• osłabienie siły mięśniowej
• kurcze mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy wykonać oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej. Jeśli aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN) lub objawy mięśniowe są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet przy CK ≤5 x GGN), leczenie należy przerwać. Po ustąpieniu objawów i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne zastosowanie produktu Roswera lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce przy ścisłej kontroli pacjenta.⁹

Jeśli u pacjenta nie występują objawy kliniczne, rutynowa kontrola aktywności kinazy kreatynowej nie jest konieczna. Bardzo rzadko po zakończeniu lub w trakcie przyjmowania statyn, w tym rozuwastatyny, zgłaszano martwiczą miopatię o podłożu immunologicznym (IMNM). Klinicznie IMNM charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych i zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo zaprzestania leczenia statynami.¹⁰

Interakcje lekowe wpływające na ryzyko miopatii

Dane z badań klinicznych u małej grupy pacjentów nie wskazują na zwiększone działanie rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami. Jednak u pacjentów leczonych jednocześnie innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA i następującymi lekami stwierdzano zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii:¹¹

• pochodne kwasu fibrynowego, w tym gemfibrozyl
• cyklosporyna
• kwas nikotynowy
• leki przeciwgrzybicze z grupy azoli
• inhibitory proteazy
• antybiotyki makrolidowe

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i produktu Roswera. Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem fibratów lub niacyny i produktu Roswera. Jednoczesne stosowanie produktu Roswera w dawce 30 mg i 40 mg oraz leków z grupy fibratów jest przeciwwskazane.¹²

Kwas fusydowy – rozuwastatyny nie należy stosować jednocześnie z ogólnie działającymi postaciami kwasu fusydowego lub w ciągu 7 dni po zaprzestaniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie kwasu fusydowego o działaniu ogólnym jest uznane za konieczne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres przyjmowania kwasu fusydowego. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne) u pacjentów przyjmujących skojarzenie kwasu fusydowego i statyny.¹³

Należy poinformować pacjenta, aby w razie wystąpienia osłabienia mięśni, bólu lub wrażliwości mięśni natychmiast skontaktował się z lekarzem. Leczenie statynami można wznowić po 7 dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy przedłużone stosowanie kwasu fusydowego o działaniu ogólnym jest konieczne, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, zasadność jednoczesnego podawania produktu Roswera z kwasem fusydowym należy rozważyć tylko indywidualnie z zastosowaniem ścisłej kontroli medycznej pacjenta.¹⁴

Produktu leczniczego Roswera nie należy stosować, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii lub w sytuacji sprzyjającej niewydolności nerek wtórnej do rabdomiolizy (np. posocznica, niedociśnienie, rozległy zabieg chirurgiczny, uraz, ciężkie zaburzenia metaboliczne, hormonalne i elektrolitowe lub niekontrolowana padaczka).¹⁵

Wpływ na czynność wątroby

Tak jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, produkt leczniczy Roswera powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i (lub) z chorobą wątroby w wywiadzie. Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia i 3 miesiące po jego rozpoczęciu. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę, jeśli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy. Częstość występowania ciężkich działań niepożądanych ze strony wątroby (głównie zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych) po wprowadzeniu leku do obrotu jest większa przy stosowaniu dawki 40 mg.¹⁶

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Roswera należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.¹⁷

Rasa

W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z rasą białą, co należy uwzględnić podczas ustalania dawkowania.¹⁸

Inhibitory proteazy

Zwiększona ekspozycja ogólnoustrojowa na rozuwastatynę była obserwowana u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy rozważyć zarówno korzyść wynikającą ze zmniejszenia stężenia lipidów wskutek stosowania rozuwastatyny u pacjentów z zakażeniem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny. Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny z inhibitorami proteazy nie jest zalecane, o ile dawka rozuwastatyny nie zostanie odpowiednio dostosowana.¹⁹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w czasie stosowania niektórych statyn, zwłaszcza w czasie długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami.²⁰

Cukrzyca

Niektóre wyniki badań sugerują, że statyny jako grupa leków zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości, mogą spowodować hiperglikemię w stopniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże ryzyko to jest mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, więc nie powinno być ono powodem zaprzestania leczenia statynami.²¹

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo wynosi 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi. W badaniu JUPITER raportowana całkowita częstość występowania cukrzycy wynosiła 2,8% w grupie przyjmującej rozuwastatynę i 2,3% w grupie z placebo, głównie wśród pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo pomiędzy 5,6 do 6,9 mmol/l.²²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ocena wzrostu, masy ciała, indeksu BMI (body mass index) i stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci w wieku od 6 do 17 lat przyjmujących rozuwastatynę jest ograniczona do 2 lat. Po dwóch latach leczenia w ramach badań klinicznych, nie wykryto wpływu na wzrost, masę ciała, indeks BMI lub dojrzałość płciową.²³

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmującej rozuwastatynę przez 52 tygodnie, wzrost aktywności kinazy kreatyniny >10 x GGN (górna granica normy) i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowano częściej niż w badaniach klinicznych u osób dorosłych.²⁴

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny występowały ciężkie skórne działania niepożądane w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w czasie leczenia. Jeśli objawy wskazują na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Roswera i rozważyć alternatywne leczenie.²⁵

Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Roswera, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta.²⁶

Laktoza

Roswera zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy, zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁷