Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ze względu na złożoność wskazań produktu leczniczego Quetiapine Fair-Med, profil bezpieczeństwa powinien być rozpatrywany indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem rozpoznania i stosowanej dawki leku.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana u pacjentów poniżej 18 roku życia ze względu na brak wystarczających danych klinicznych w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży, w porównaniu do dorosłych, niektóre działania niepożądane występowały częściej, w tym: zwiększony apetyt, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Ponadto zaobserwowano odmienne konsekwencje niektórych reakcji (objawy pozapiramidowe i drażliwość) oraz wykryto działanie niewystępujące wcześniej u dorosłych – podwyższone ciśnienie krwi.²

Długoterminowe bezpieczeństwo stosowania kwetiapiny, w tym wpływ na wzrost i dojrzewanie, nie było badane dłużej niż przez 26 tygodni. Dodatkowo, długotrwały wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny pozostaje nieznany.³

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży ze schizofrenią, epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo.⁴

Ryzyko samobójstwa

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu jej wystąpienia.⁵

Należy zwrócić uwagę, że obserwacje kliniczne wskazują na możliwość zwiększonego ryzyka samobójstwa we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego pacjenta. Lekarz powinien również rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną, biorąc pod uwagę znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą.⁶

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy stosować takie same środki ostrożności jak w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁷

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiających przed rozpoczęciem leczenia skłonności samobójcze znacznego stopnia. Pacjenci ci należą do grupy zwiększonego ryzyka i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁸

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo. W trakcie leczenia, szczególnie na jego początku i po zmianie dawki, należy dokładnie obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka.⁹

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.¹⁰

W krótkotrwałych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej wykazano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%).¹¹

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym wykazało zwiększone ryzyko samouszkodzeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez takich zdarzeń w wywiadzie, gdy kwetiapina była stosowana jednocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi.¹²

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi i stężenia lipidów. Na początku leczenia należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta i regularnie monitorować je w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy podjąć odpowiednie działania kliniczne.¹³

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów z ciężkimi epizodami depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹⁴

Stosowanie kwetiapiny może prowadzić do rozwoju akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanej z niemożnością pozostawania w pozycji siedzącej lub stania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwijają się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁵

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy te mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po zakończeniu leczenia.¹⁶

Senność i zawroty głowy

Stosowanie kwetiapiny często wiąże się z wystąpieniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych u pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej objawy te występowały głównie w pierwszych trzech dniach leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego.¹⁷

Pacjenci z nasiloną sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych w okresie pierwszych 2 tygodni od jej wystąpienia lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia.¹⁸

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może wiązać się z niedociśnieniem ortostatycznym i towarzyszącymi mu zawrotami głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Objawy te mogą przyczyniać się do zwiększenia ryzyka przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.¹⁹

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi schorzeniami predysponującymi do niedociśnienia. W razie wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego.²⁰

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano zespół bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Ostrożność zalecana jest również u pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano zespół bezdechu sennego lub należących do grupy ryzyka jego wystąpienia, czyli osób z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.²¹

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu do grupy placebo. Brak dostępnych danych na temat częstości napadów padaczkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zalecana jest ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.²²

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, wiązano z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyniny. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie.²³

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności między neutropenią a stosowaną dawką leku.²⁴

W praktyce porejestracyjnej zgłoszono kilka przypadków zakończonych zgonem. Do prawdopodobnych czynników ryzyka neutropenii należą: mała wyjściowa liczba leukocytów oraz wywołana lekami neutropenia w wywiadzie. Jednakże neutropenia wystąpiła również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²⁵

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofili spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji oraz monitorować liczbę neutrofili (aż do przekroczenia wartości 1,5 x 10⁹/l).²⁶

U pacjentów z objawami infekcji lub gorączką (przy braku oczywistych przyczyn) należy rozważyć wystąpienie neutropenii i wdrożyć odpowiednie leczenie. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) na każdym etapie leczenia produktem Quetiapine Fair-Med. U takich pacjentów należy niezwłocznie sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofili (ANC), szczególnie gdy nie występują czynniki predysponujące.²⁷

Działanie leków przeciwcholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych związanych z działaniem przeciwcholinergicznym, szczególnie gdy kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi lub w przypadku przedawkowania.²⁸

Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z rozpoznanym w przeszłości lub obecnie zatrzymaniem moczu, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami, a także u osób ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁹

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapeutyczną leku.³⁰

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyści wynikające ze stosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko przerwania stosowania induktorów enzymów wątrobowych. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe wprowadzać stopniowo, a jeśli to konieczne, zastąpić je lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. sodu walproinian).³¹

Masa ciała

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano przyrost masy ciała. Należy regularnie monitorować masę ciała i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.³²

Hiperglikemia

W trakcie stosowania kwetiapiny rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków zakończonych zgonem.³³

W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodne z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni mieć regularnie kontrolowane stężenie glukozy we krwi.³⁴

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego cholesterolu oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.³⁵

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL nie stwierdzono trwałego wydłużenia całkowitego odstępu QT. Jednakże w badaniach porejestracyjnych obserwowano wydłużenie odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁶

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również, gdy kwetiapina stosowana jest jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, szczególnie u osób w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³⁷

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁸

Odstawienie produktu leczniczego

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak: bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych.⁴⁰

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, obserwowano około trzykrotne zwiększenie ryzyka zdarzeń mózgowo-naczyniowych. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka podczas stosowania innych leków przeciwpsychotycznych lub w innych populacjach pacjentów. Należy zachować ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.⁴¹

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia w porównaniu do placebo. Jednak w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% vs. 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różnorodne i zgodne z przewidywanymi dla tej populacji.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona (PD) / parkinsonizmem

Populacyjne badanie retrospektywne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi (MDD) wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku >65 lat. Zależność ta nie występowała po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki dysfagii (trudności w połykaniu). Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁴

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne, zwłaszcza u pacjentów bardziej narażonych na wystąpienie niedrożności. Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjenci przyjmujący jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit i/lub niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować stan kliniczny i wdrożyć pilne działania terapeutyczne.⁴⁵

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁶

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce porejestracyjnej. W doniesieniach porejestracyjnych u wielu pacjentów stwierdzono czynniki sprzyjające rozwojowi zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamica żółciowa i spożywanie alkoholu, chociaż nie we wszystkich przypadkach występowały te czynniki ryzyka.⁴⁷

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalproeksem lub litem w leczeniu ostrych epizodów manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednakże terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały działanie addycyjne w trzecim tygodniu leczenia.⁴⁸

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Odnotowano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przepisując ten lek pacjentom, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu lub leków.⁴⁹

Substancje pomocnicze

Produkt Quetiapine Fair-Med zawiera laktozę jednowodną. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁰

Produkt Quetiapine Fair-Med 25 mg zawiera substancję żółcień pomarańczową (E110), która może wywoływać reakcje alergiczne.⁵¹