Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia kwetiapiną należy uwzględnić profil bezpieczeństwa leku w odniesieniu do konkretnego rozpoznania oraz indywidualnie stosowanej dawki, ponieważ istnieje kilka wskazań do stosowania tego produktu leczniczego¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Z badań klinicznych wynika, że oprócz znanego profilu bezpieczeństwa u dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały częściej, w tym: zwiększenie łaknienia, zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Dodatkowo obserwowano działanie niepożądane niewystępujące wcześniej w badaniach u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi².

Długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest również znany odległy wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny³.

Dane z kontrolowanych placebo badań klinicznych u dzieci i młodzieży wykazały, że stosowanie kwetiapiny wiązało się z częstszym występowaniem objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z grupą placebo u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej⁴.

Ryzyko samobójstwa

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Ze względu na możliwość wystąpienia poprawy dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu poprawy klinicznej. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnej fazie poprawy⁵.

Należy również uwzględnić ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Zwiększone ryzyko myśli i zachowań samobójczych może występować także w innych zaburzeniach psychicznych leczonych kwetiapiną. Ponadto, te zaburzenia mogą współistnieć z epizodami ciężkiej depresji⁶.

Szczególnie zagrożeni są pacjenci ze zdarzeniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znacznego stopnia wyobrażenia samobójcze przed rozpoczęciem leczenia – wymagają oni ścisłego monitorowania. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 lat⁷.

Leczenie farmakologiczne powinno wiązać się ze ścisłym nadzorem i monitorowaniem pacjentów, zwłaszcza we wczesnej fazie terapii oraz po zmianie dawki leku. Pacjenci i ich opiekunowie powinni być poinformowani o konieczności monitorowania zmian stanu zdrowia pod kątem pogorszenia klinicznego, myśli i zachowań samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – natychmiastowego kontaktu z lekarzem⁸.

W badaniach klinicznych u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej obserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo (odpowiednio 3,0% vs 0%)⁹.

Zaburzenia metaboliczne

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, konieczna jest ocena parametrów metabolicznych pacjentów na początku leczenia oraz regularne badania kontrolne podczas terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne¹⁰.

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych kwetiapina powodowała zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo u dorosłych pacjentów leczonych z powodu epizodów dużej depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej¹¹.

Stosowanie kwetiapiny może powodować akatyzję, charakteryzującą się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem poruszania się, często z niemożnością siedzenia lub stania w bezruchu. Największe ryzyko wystąpienia tego zaburzenia istnieje w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹².

Dyskinezy późne

W przypadku pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet pojawić dopiero po zakończeniu leczenia¹³.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych 3 dni leczenia i miały łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przynajmniej przez pierwsze 2 tygodnie od jej wystąpienia lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia¹⁴.

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z niedociśnieniem ortostatycznym i towarzyszącymi mu zawrotami głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, dlatego pacjentom należy zalecić zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku¹⁵.

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu oraz w innych stanach predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia¹⁶.

Zespół bezdechu sennego

Zespół bezdechu sennego obserwowano u pacjentów stosujących kwetiapinę. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z nadwagą/otyłością, mężczyzn jednocześnie przyjmujących depresanty ośrodkowego układu nerwowego oraz osób narażonych na bezdech senny¹⁷.

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak danych dotyczących częstości napadów drgawkowych u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie¹⁸.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może powodować złośliwy zespół neuroleptyczny. Objawy kliniczne obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednie leczenie¹⁹.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia kwetiapiną. Nie wykazano zależności od dawki. W praktyce porejestracyjnej odnotowano kilka przypadków zgonów. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia oraz wywołana przez leki neutropenia w wywiadzie, jednak neutropenia może też wystąpić u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka²⁰.

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l. Pacjenta należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofilów do czasu, gdy ich liczba zwiększy się powyżej 1,5 x 10⁹/l²¹.

W przypadku wystąpienia infekcji lub gorączki, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć neutropenię i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów mogących sugerować agranulocytozę lub infekcję (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia. U takich pacjentów należy niezwłocznie sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC)²².

Działanie leków antycholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych. Stosowanie kwetiapiny w zalecanych dawkach może powodować działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym, które nasilają się w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków o działaniu antycholinergicznym oraz przy przedawkowaniu²³.

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu antycholinergicznym (muskarynowym) oraz u pacjentów z zatrzymaniem moczu, istotnym klinicznie przerostem prostaty, niedrożnością jelit i powiązanymi objawami, wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego lub jaskrą z wąskim kątem przesączania²⁴.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z przerwaniem stosowania induktora. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w leczeniu induktorem enzymów wątrobowych przeprowadzać stopniowo i w razie potrzeby zastąpić go lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinianem sodu)²⁵.

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy ją regularnie kontrolować i stosować odpowiednie klinicznie postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego²⁶.

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną zgłaszano rzadkie przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, niekiedy związanej z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki ze skutkiem śmiertelnym. Niekiedy obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym²⁷.

Zaleca się regularne monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy również regularnie kontrolować masę ciała²⁸.

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian parametrów lipidowych należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną²⁹.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i przy stosowaniu kwetiapiny zgodnie z ChPL nie stwierdzono związku między jej stosowaniem a przetrwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT przy stosowaniu dawek terapeutycznych oraz po przedawkowaniu³⁰.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy stosowaniu kwetiapiny jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią³¹.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³².

Ostre objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni³³.

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach klinicznych z użyciem atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem obserwowano około 3-krotny wzrost ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego wzrostu ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru³⁴.

Metaanaliza badań atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia mają zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo w tej samej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5%, a w grupie otrzymującej placebo 3,2%. Przyczyny zgonów były różnorodne i typowe dla tej populacji³⁵.

Zaburzenia połykania

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagia). Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc³⁶.

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki zakończone zgonem pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, m.in. przyjmujących jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit lub niezdolnych do zgłoszenia objawów zaparcia³⁷.

Pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować i podejmować pilne działania terapeutyczne w razie potrzeby³⁸.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów leczonych tymi lekami często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, należy je zidentyfikować przed rozpoczęciem i podczas leczenia kwetiapiną oraz podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze³⁹.

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. W raportach porejestracyjnych, choć nie we wszystkich przypadkach występowały czynniki ryzyka, u wielu pacjentów stwierdzono czynniki predysponujące, takie jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamicę żółciową i spożywanie alkoholu⁴⁰.

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Wyniki badań wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia⁴¹.

Niewłaściwe stosowanie i nadużycia

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Zaleca się zachowanie ostrożności przy przepisywaniu leku pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu i leków⁴².

Laktoza i żółcień pomarańczowa

Produkt leczniczy Quetiapin NeuroPharma tabletki powlekane zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy typu Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy i galaktozy, nie powinni przyjmować tego leku⁴³.

Tabletki powlekane Quetiapin NeuroPharma 25 mg zawierają żółcień pomarańczową (E110), która może wywoływać reakcje alergiczne⁴⁴.