Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Poltram

Lek Poltram (chlorowodorek tramadolu 100 mg/ml w postaci kropli doustnych) wymaga szczególnej uwagi w zakresie stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych i interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu leczniczego, które należy uwzględnić podczas terapii.¹

Grupy pacjentów wymagających szczególnej ostrożności

Tramadol należy stosować z wyjątkową ostrożnością u pacjentów należących do następujących grup ryzyka:²

• Pacjenci uzależnieni od opioidów – mogą wykazywać zmienioną wrażliwość i tolerancję na opioidy
• Pacjenci po urazach głowy – ze względu na potencjalny wpływ na funkcje poznawcze i ciśnienie śródczaszkowe
• Pacjenci we wstrząsie – może nasilać zaburzenia hemodynamiczne
• Osoby z zaburzeniami świadomości o niewiadomym pochodzeniu – utrudniona ocena stanu pacjenta
• Pacjenci z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego – ryzyko nasilenia depresji oddechowej
• Osoby z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym – możliwość dalszego wzrostu ciśnienia

Należy również zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów ze zwiększoną wrażliwością na opioidy.³

Ryzyko wystąpienia drgawek

U niektórych pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach obserwowano drgawki. Ryzyko to wzrasta w następujących sytuacjach:⁴

• Przekroczenie zalecanej dawki dobowej (400 mg) – im wyższa dawka, tym większe ryzyko
• Jednoczesne stosowanie innych leków obniżających próg drgawkowy (np. niektóre leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki)

U pacjentów z padaczką w wywiadzie lub u tych, u których występowały wcześniej napady drgawkowe pochodzenia mózgowego, tramadol należy stosować tylko w wyjątkowych okolicznościach, gdy nie można zastosować alternatywnego produktu lub metody uśmierzenia bólu.⁵

Depresja oddechowa

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z depresją oddechową oraz w przypadku jednoczesnego stosowania z lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej istnieje również w przypadku znacznego przekroczenia zalecanych dawek.⁶

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub nawet w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu.⁷

Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie:⁸

• W początkowej fazie leczenia – gdy pierwsze objawy zespołu mogą się ujawnić
• Podczas zwiększania dawki – gdy zmienia się ekspozycja na lek

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁹

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność autonomiczną (tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (wzmożone odruchy, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Zazwyczaj odstawienie leków serotoninergicznych prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.¹⁰

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy, w tym tramadol, mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w szczególności centralny bezdech senny (CBS) i hipoksemię. Ryzyko wystąpienia CBS wzrasta wraz z dawką opioidu. U pacjentów, u których zdiagnozowano CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów, aby ograniczyć ryzyko tego poważnego powikłania.¹¹

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym Poltram, mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy. Stan ten może wymagać stałego monitorowania oraz wdrożenia leczenia zastępczego glikokortykosteroidami.¹²

Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy, na które należy zwracać uwagę, to:¹³

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi (hipotensja)
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała

Ryzyko przedawkowania

Przyjmowanie produktów zawierających tramadol w dużych dawkach, pojedynczo lub w połączeniu z innymi produktami działającymi depresyjnie na OUN (w tym z alkoholem), może spowodować zgon lekozależny.¹⁴

Szczególnie narażeni na ryzyko śmiertelnego przedawkowania są:¹⁵

• Pacjenci z zaburzeniami emocjonalnymi w wywiadzie
• Osoby z myślami lub próbami samobójczymi
• Pacjenci nadużywający w przeszłości leków uspokajających, przeciwlękowych, neuroleptyków
• Osoby nadużywające innych produktów hamujących OUN i alkoholu

Pacjenta należy poinformować, aby nie przekraczał zalecanej dawki tramadolu. Ze względu na działanie depresyjne, tramadol należy ostrożnie przepisywać pacjentom, których stan wymaga stosowania leków uspokajających, przeciwlękowych, neuroleptyków, leków zwiotczających mięśnie, przeciwdepresyjnych i innych produktów działających depresyjnie na OUN.¹⁶

Kluczowe jest poinformowanie pacjenta, aby nie stosował jednocześnie tramadolu z alkoholem ze względu na poważne działanie addycyjne tych środków, które może prowadzić do nasilenia depresji OUN.¹⁷

Tolerancja i uzależnienie

Przy stosowaniu tramadolu może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie psychiczne i fizyczne, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu. U pacjentów ze skłonnością do nadużywania leków i lekozależności oraz u pacjentów, u których terapia jest długotrwała, leczenie produktem powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁸

Tramadolu nie należy stosować w leczeniu substytucyjnym u pacjentów uzależnionych od opioidów, ponieważ nie usuwa objawów występujących po odstawieniu morfiny, choć jest agonistą receptorów opioidowych.¹⁹

Pacjenci z niewydolnością wątroby i nerek

U pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek długotrwale leczonych tramadolem, wskazane jest kontrolowanie stężenia tramadolu w osoczu dla dostosowania dawki i zapewnienia bezpieczeństwa terapii.²⁰

Stosowanie w anestezji

W badaniach klinicznych obserwowano interakcje tramadolu ze środkami anestetycznymi:²¹

• W badaniu z zastosowaniem podtlenku azotu i tramadolu w anestezji (z przerywanym podawaniem enfluranu), tramadol zwiększał ryzyko wybudzenia w trakcie operacji. Dlatego jego zastosowanie w przypadku lekkiego znieczulenia ogólnego nie jest wskazane.
• W dwóch badaniach z zastosowaniem tramadolu z izofluranem (podawanie ciągłe) w anestezji wykazano znaczne zmniejszenie głębokości znieczulenia lub wybudzenie w czasie operacji.²²

Zgodnie z aktualną praktyką kliniczną, po podaniu silnego środka znieczulającego (wziewny lub dożylny), tramadol może być stosowany podczas operacji w ten sam sposób jak inne rutynowo stosowane leki przeciwbólowe.²³

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Zmienność genetyczna w zakresie aktywności tego enzymu może wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia:²⁴

• Niedobór lub całkowity brak enzymu CYP2D6 może skutkować brakiem odpowiedniego działania przeciwbólowego. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego.
• Jeżeli pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju działań niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek.²⁵

Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują:²⁶

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic
• Nudności i wymioty
• Zaparcie
• Brak łaknienia

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem.²⁷

Polimorfizm genetyczny – różnice populacyjne

Częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem różni się w zależności od populacji:²⁸

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

Doniesienia z literatury medycznej wskazują, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci (po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego) może wywoływać rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane.²⁹

Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważnie obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w szczególności depresja oddechowa.³⁰

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z:³¹

• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
• Zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Wielokrotnymi urazami
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych

Powyższe czynniki mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów, w tym ciężkiej depresji oddechowej.³²

Odstawienie leku

Kiedy u pacjenta nie jest już konieczne dalsze leczenie tramadolem, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych. Nagłe przerwanie leczenia może prowadzić do zespołu odstawienia objawiającego się niepokojem, lękiem, nerwowością, bezsennością, hiperkinezą, drżeniem i objawami żołądkowo-jelitowymi.³³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Poltram zawiera sacharozę, alkohol etylowy oraz glikol propylenowy, co wymaga uwzględnienia u pacjentów z określonymi schorzeniami:³⁴

• Sacharoza: Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Każdy ml zawiera 200 mg sacharozy.³⁵
• Alkohol etylowy: Produkt zawiera 161,8 mg alkoholu (etanolu 96%) w każdym ml. Ilość alkoholu w 1 ml tego produktu (co odpowiada 40 kroplom lub 8 aplikacjom z dozownika) jest równoważna mniej niż 4 ml piwa lub 2 ml wina.³⁶
• Glikol propylenowy: Produkt zawiera 124,5 mg glikolu propylenowego w 1 ml roztworu.³⁷