Specjalne ostrzeżenia
Piramil Biso

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Piramil Biso

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi składnikami produktu leczniczego Piramil Biso (ramipryl i bisoprolol) należy uwzględnić podczas terapii. Leczenie wymaga regularnego monitorowania stanu pacjenta oraz odpowiednich modyfikacji dawkowania w określonych grupach ryzyka.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), takimi jak ramipryl, ani antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Pacjentkom planującym ciążę należy zalecić alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE/AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U osób ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie rozpoczęcia terapii lub zwiększenia dawki inhibitora ACE lub diuretyku. W takich przypadkach konieczny jest ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką
• z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawani dużym operacjom lub znieczulani środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy uważnie rozważyć to działanie wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeżeli terapia z podwójną blokadą jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.⁶

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.⁷

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

• Pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Osoby z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają szczególnego dostosowania dawkowania
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek – przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Szczególne ryzyko występuje przy jednoczesnym stosowaniu z określonymi lekami.⁹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z sakubitrylem i walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Między zakończeniem podawania jednego leku a rozpoczęciem drugiego musi upłynąć co najmniej 36 godzin.¹⁰

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego istnieje również przy jednoczesnym stosowaniu:

• racekadotrylu
• inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu)
• wildagliptyny¹¹

Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Objawia się on bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem i wdrożyć postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny.¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się podczas stosowania inhibitorów ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹³

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z zaburzeniami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli zawierające potas)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu
• leczonych trimetoprimem lub kotrimoksazolem
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁴

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z ostrożnością u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, monitorując stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁵

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁶

Zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego podczas stosowania inhibitorów ACE. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia leukopenii, szczególnie:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u osób leczonych innymi lekami mogącymi wpływać na obraz krwi¹⁷

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, co może wynikać z większej częstości nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie pacjentów.¹⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitory ACE.¹⁹

Interakcje lekowe wymagające ostrożności

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania bisoprololu z:

• antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• działającymi ośrodkowo lekami przeciwnadciśnieniowymi²⁰

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania terapii beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to spowodować przemijające pogorszenie stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, stosując poszczególne składniki, najlepiej w ciągu dwóch tygodni. W razie konieczności można w tym samym czasie rozpocząć leczenie zastępcze.²¹

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejszy się poniżej 50-55 uderzeń na minutę i u pacjenta występują objawy związane z bradykardią, należy zmniejszyć dawkę produktu Piramil Biso. W tym celu należy zastosować poszczególne składniki z odpowiednią dawką bisoprololu.²²

Zaburzenia przewodnictwa

Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²³

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę oraz czas trwania napadów bólu dławicowego u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków jest możliwe w łagodnych postaciach choroby, pod warunkiem jednoczesnego podawania leków rozkurczających naczynia.²⁴

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych chorobach obturacyjnych płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. Niekiedy, gdy u pacjentów z astmą stosuje się beta-adrenolityki, może dochodzić do zwiększenia oporu dróg oddechowych, co może wymagać zwiększenia dawki leku pobudzającego receptory beta-2.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

Piramil Biso należy stosować ostrożnie u pacjentów z cukrzycą z dużymi wahaniami stężeń glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, co wymaga szczególnej czujności podczas terapii.²⁶

Ścisła głodówka

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących ścisłą głodówkę.²⁷

Zarostowa choroba tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą nasilać objawy zarostowej choroby tętnic obwodowych, szczególnie na początku leczenia.²⁸

Znieczulenie

U pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu, blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się utrzymanie blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być poinformowany o stosowaniu beta-adrenolityku ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii oraz zmniejszonej zdolności kompensacyjnej przy utracie krwi.²⁹

Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym, należy dokonać tego stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed planowanym znieczuleniem.³⁰

Łuszczyca

Beta-adrenolityki należy podawać pacjentom z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie tylko po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³¹

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze stosować w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa-adrenergiczne.³²

Nadczynność tarczycy

Podczas leczenia bisoprololem mogą być maskowane objawy nadczynności tarczycy, co należy uwzględnić w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów.³³

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu bisoprololem niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• cukrzyca insulinozależna (typu I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Laktoza

Piramil Biso zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁵

Sód

Piramil Biso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁶