Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Perindopril + Amlodipine Teva Pharmaceuticals

Poniższe ostrzeżenia odnoszą się do produktu złożonego zawierającego peryndopryl i amlodypinę, a także do poszczególnych substancji czynnych wchodzących w jego skład. Właściwa ocena tych zagrożeń ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania leku u pacjentów.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Objawy te mogą pojawić się w dowolnym momencie terapii. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, chociaż w celu złagodzenia objawów można zastosować leki przeciwhistaminowe. Jeśli jednak obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas terapii inhibitorem ACE.⁴

Przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania z sakubitrylem/walsartanem

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp co najmniej 36 godzin między zakończeniem jednej terapii a rozpoczęciem drugiej:⁵

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu
• Nie rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu innych leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). U pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia którymkolwiek z tych leków.⁶

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko raportowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Objawia się on bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk twarzy, a aktywność esterazy C1 była prawidłowa. Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano za pomocą tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub w trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Należy brać pod uwagę obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnozowaniu różnicowym bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobnie, u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcji rzekomoanafilaktycznych, zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów poddawanych odczulaniu, a u osób poddawanych immunoterapii jadem owadów należy ich unikać. U pacjentów wymagających zarówno inhibitora ACE, jak i leczenia odczulającego, reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE na co najmniej 24 godziny przed leczeniem odczulającym.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁰

• kolagenozą naczyń
• przyjmujących leki immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• u których występuje kilka czynników ryzyka, zwłaszcza jeśli wcześniej występowało zaburzenie czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwijają się ciężkie zakażenia, które czasami mogą być oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. Jeśli terapia inhibitorem ACE nie jest bezwzględnie konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie hipotensyjne.¹²

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jest natomiast bardziej prawdopodobne u osób z:¹³

• niedoborem płynów w wyniku leczenia diuretycznego
• stosujących dietę z ograniczeniem soli
• poddawanych dializoterapii
• u których wystąpiła biegunka lub wymioty
• ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka objawowego niedociśnienia należy uważnie monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy podczas stosowania skojarzenia peryndoprylu z amlodypiną.¹⁴

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeśli to konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia, które zwykle można prowadzić bez trudności po zwiększeniu ciśnienia w wyniku uzupełnienia objętości płynów.¹⁶

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem, peryndopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Jest to spodziewany efekt i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli dojdzie do objawowego niedociśnienia, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie peryndoprylu.¹⁷

Zwężenie zastawek serca

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁸

Pacjenci z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.¹⁹

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli jednocześnie występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyniowo-nerkowej obserwowano, zwykle niewielkie i przemijające, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu i diuretyku. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącą wcześniej dysfunkcją nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub peryndoprylu.²¹

Pacjenci z niewydolnością wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, prowadzącej czasami do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²²

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, skojarzenie peryndoprylu z amlodypiną może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie i uznaje się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zazwyczaj nieistotny. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują:²⁶

• Zaburzenia czynności nerek
• Przyjmowanie suplementów potasu (w tym substytutów soli)
• Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)
• Leczenie antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny, a także regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁸

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak danych dotyczących stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.²⁹

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem błon o dużej przepuszczalności i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁰

Stabilna choroba niedokrwienna serca

Jeśli w pierwszym miesiącu leczenia peryndoprylem wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej (niezależnie od nasilenia), przed kontynuacją leczenia należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³²

Jeśli terapia z podwójną blokadą układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³³

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem ostrożności. W długotrwałym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (III i IV klasa wg NYHA) zaobserwowano wyższą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów przyjmujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagoniści kanału wapniowego, w tym amlodypina, powinni być stosowani z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych i zgonu.³⁵

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z niewydolnością wątroby. Nie opracowano konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego terapię amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki i ścisłe monitorowanie.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁷