Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Novothyral

Produkt leczniczy Novothyral, zawierający 100 µg soli sodowej lewotyroksyny oraz 20 µg soli sodowej liotyroniny, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w trakcie terapii. Należy pamiętać, że tabletki zawierają 65,88 mg laktozy jednowodnej, co może mieć znaczenie u pacjentów z nietolerancją tego składnika.¹

Zastosowanie niezgodne z przeznaczeniem

Hormonów tarczycy nie wolno podawać w celu zmniejszenia masy ciała. U pacjentów w stanie eutyreozy terapia lewotyroksyną nie powoduje redukcji masy ciała. Wysokie dawki leku mogą wywoływać ciężkie lub nawet zagrażające życiu działania niepożądane. Nie zaleca się stosowania dużych dawek lewotyroksyny w skojarzeniu z substancjami odchudzającymi, zwłaszcza lekami sympatykomimetycznymi.²

Stan pacjenta przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem terapii hormonami tarczycy należy wykluczyć lub odpowiednio leczyć następujące schorzenia:³

• Niewydolność wieńcowa – ze względu na zwiększenie zapotrzebowania na tlen w mięśniu sercowym
• Dławica piersiowa – może ulec nasileniu
• Miażdżyca naczyń – hormony tarczycy mogą pogorszyć perfuzję narządową
• Nadciśnienie tętnicze – może wystąpić pogorszenie kontroli ciśnienia
• Niedoczynność przysadki – może maskować inne zaburzenia hormonalne
• Niedoczynność kory nadnerczy – wymaga substytucji przed włączeniem hormonów tarczycy
• Autonomiczna czynność tarczycy – może prowadzić do niekontrolowanej nadczynności

Pacjenci z ryzykiem zaburzeń psychotycznych

U pacjentów z ryzykiem zaburzeń psychotycznych rozpoczynając terapię hormonami tarczycy należy wdrożyć szczegółowe monitorowanie stanu psychicznego. Leczenie powinno rozpoczynać się od małych dawek, które następnie można stopniowo zwiększać. W przypadku wystąpienia objawów psychotycznych konieczne jest rozważenie modyfikacji dawki lewotyroksyny.⁴

Pacjenci z chorobami układu krążenia

U pacjentów z niewydolnością wieńcową, niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu serca z tachykardią należy bezwzględnie unikać nawet niewielkiej indukowanej lekowo nadczynności tarczycy. W tych przypadkach konieczne jest częste kontrolowanie stężenia hormonów tarczycy dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii.⁵

Wtórna niedoczynność tarczycy

W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy przed rozpoczęciem leczenia zastępczego konieczne jest ustalenie przyczyny tego stanu. Jeśli współistnieje niewydolność kory nadnerczy, należy najpierw wdrożyć odpowiednią terapię zastępczą glikokortykosteroidami.⁶

Zaburzenia czynności kory nadnerczy

Przy współistniejących zaburzeniach czynności kory nadnerczy, przed włączeniem terapii lewotyroksyną konieczne jest zastosowanie odpowiedniej terapii zastępczej glikokortykosteroidami, aby zapobiec rozwojowi ostrej niewydolności kory nadnerczy, która może być sprowokowana zwiększeniem metabolizmu.⁷

Autonomiczna czynność tarczycy

W przypadku podejrzenia autonomicznej czynności tarczycy, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie testu z tyreoliberyną (TRH) lub przeprowadzenie scyntygrafii supresyjnej w celu oceny autonomicznej czynności gruczołu tarczowego.⁸

Wcześniaki z małą masą urodzeniową

Przy włączaniu leczenia lewotyroksyną u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych ze względu na ryzyko zapaści krążeniowej, która może wynikać z niedojrzałej czynności nadnerczy.⁹

Ryzyko osteoporozy

U kobiet po menopauzie z niedoczynnością tarczycy i zwiększonym ryzykiem osteoporozy należy unikać stężenia lewotyroksyny w surowicy przekraczającego poziom fizjologiczny. W tych przypadkach zalecana jest wyjątkowo staranna kontrola parametrów czynności tarczycy, aby zapewnić optymalne dawkowanie i zapobiec utracie masy kostnej.¹⁰

Zmiana produktu zawierającego lewotyroksynę

Przy konieczności zmiany na inny produkt leczniczy zawierający lewotyroksynę, wymagane jest ścisłe monitorowanie, w tym kontrola parametrów klinicznych i biochemicznych w okresie przejściowym. Wynika to z potencjalnego ryzyka zaburzeń równowagi hormonów tarczycy. U niektórych pacjentów może być konieczne dostosowanie dawki.¹¹

Stosowanie z orlistatem

Jednoczesne stosowanie hormonów tarczycy z orlistatem (lek stosowany w leczeniu otyłości) może prowadzić do niedoczynności tarczycy i/lub pogorszenia kontroli niedoczynności tarczycy. Pacjenci przyjmujący lewotyroksynę powinni skonsultować się z lekarzem przed rozpoczęciem terapii orlistatem. Dla zapewnienia prawidłowego wchłaniania oba leki powinny być przyjmowane w różnych porach dnia. Może być również konieczna modyfikacja dawki lewotyroksyny. Zalecane jest regularne monitorowanie stężenia hormonu tarczycy w surowicy.¹²

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Inhibitory proteazy

Inhibitory proteazy (np. rytonawir, indynawir, lopinawir) mogą wpływać na działanie lewotyroksyny. W trakcie jednoczesnego stosowania konieczna jest ścisła kontrola parametrów hormonów tarczycy oraz ewentualne dostosowanie dawki produktu Novothyral.¹³

Wpływ hormonów tarczycy na inne produkty lecznicze

Leki przeciwcukrzycowe: Hormony tarczycy mogą osłabiać działanie leków hipoglikemizujących. Na początku terapii hormonami tarczycy zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz ewentualną modyfikację dawkowania leków przeciwcukrzycowych.¹⁴

Pochodne kumaryny: Lewotyroksyna/liotyronina może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych poprzez wypieranie ich z połączeń z białkami, co zwiększa ryzyko krwawień (do OUN, przewodu pokarmowego), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Konieczne jest regularne kontrolowanie parametrów krzepnięcia na początku leczenia oraz przy jednoczesnym stosowaniu pochodnych kumaryny, a w razie potrzeby dostosowanie dawki antykoagulantu.¹⁵

Produkty lecznicze nasilające działanie hormonów tarczycy

Salicylany, dikumarol, furosemid, klofibrat: Substancje te mogą wypierać lewotyroksynę/liotyroninę z połączeń z białkami osoczowymi, zwiększając stężenie wolnych frakcji hormonów.¹⁶

Fenytoina: Może wpływać na działanie lewotyroksyny poprzez wypieranie jej z wiązań z białkami osocza, zwiększając stężenie fT4 i fT3. Fenytoina przyspiesza też metabolizm lewotyroksyny w wątrobie. Zaleca się ścisłe monitorowanie parametrów tarczycy. Szybkie dożylne podanie fenytoiny może prowadzić do zwiększonego stężenia wolnej lewotyroksyny i liotyroniny w osoczu, co w pojedynczych przypadkach może powodować zaburzenia rytmu serca.¹⁷

Produkty lecznicze osłabiające działanie hormonów tarczycy

Inhibitory pompy protonowej (PPI): Jednoczesne stosowanie z PPI może zmniejszać wchłanianie hormonów tarczycy ze względu na zwiększenie pH soku żołądkowego. Podczas jednoczesnego leczenia zaleca się regularne kontrolowanie czynności tarczycy oraz monitorowanie stanu klinicznego pacjenta. Może być konieczne zwiększenie dawki hormonów tarczycy. Należy również zachować ostrożność przy zakończeniu terapii PPI.¹⁸

Orlistat: Jednoczesne stosowanie lewotyroksyny z orlistatem może prowadzić do niedoczynności tarczycy i/lub pogorszenia kontroli niedoczynności tarczycy, co wynika ze zmniejszonego wchłaniania soli jodu i/lub lewotyroksyny.¹⁹

Sewelamer: Może zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny, dlatego zaleca się monitorowanie pacjentów pod kątem zmian czynności tarczycy na początku lub po zakończeniu leczenia skojarzonego oraz dostosowanie dawki produktu Novothyral w razie potrzeby.²⁰

Inhibitory kinazy tyrozynowej (np. imatynib, sunitynib): Mogą zmniejszać skuteczność lewotyroksyny, dlatego zaleca się monitorowanie czynności tarczycy na początku lub po zakończeniu jednoczesnego leczenia oraz odpowiednie dostosowanie dawki produktu Novothyral.²¹

Cholestyramina, kolestypol: Żywice jonowymienne hamują wchłanianie hormonów tarczycy. Produkt Novothyral należy stosować 4-5 godzin przed przyjęciem tych leków.²²

Preparaty zawierające glin, żelazo i sole wapnia: Leki zawierające glin (leki zobojętniające, sukralfat) mogą osłabiać działanie hormonów tarczycy, dlatego hormony tarczycy należy przyjmować co najmniej 2 godziny przed podaniem leków zawierających glin. To samo dotyczy preparatów z żelazem oraz solami wapnia.²³

Propylotiouracyl, glikokortykosteroidy, leki beta-adrenolityczne, amiodaron, środki kontrastowe zawierające jod: Substancje te hamują przekształcanie T4 w T3 w tkankach obwodowych. Amiodaron ze względu na wysoką zawartość jodu może wywoływać zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy. Szczególna ostrożność zalecana jest w przypadku wola guzkowego z możliwą nierozpoznaną autonomiczną czynnością tarczycy.²⁴

Sertralina, chlorochina/proguanil: Zmniejszają skuteczność hormonów tarczycy i zwiększają stężenie TSH w surowicy.²⁵

Leki pobudzające enzymy wątrobowe: Barbiturany, karbamazepina, preparaty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.) mogą zwiększać klirens wątrobowy lewotyroksyny, co prowadzi do zmniejszenia stężenia hormonu tarczycy w surowicy. U pacjentów stosujących terapię hormonalną w związku z chorobami tarczycy może być konieczne zwiększenie dawki hormonu w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków.²⁶

Estrogeny: U kobiet stosujących środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny lub u kobiet po menopauzie stosujących hormonalną terapię zastępczą zapotrzebowanie na hormony tarczycy może się zwiększyć.²⁷

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Biotyna może wpływać na wyniki badań immunologicznych tarczycy opartych na interakcji biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywego zmniejszenia lub zwiększenia wartości wyników.²⁸

Interakcje z pokarmem

Produkty zawierające soję mogą zmniejszać wchłanianie produktu Novothyral w jelitach. Może być konieczne dostosowanie dawki, szczególnie na początku lub po zakończeniu suplementacji produktami zawierającymi soję.²⁹

Stosowanie w ciąży i podczas karmienia piersią

Stosowanie w ciąży

Leczenie lewotyroksyną powinno być konsekwentnie prowadzone w okresie ciąży. W czasie ciąży zapotrzebowanie na lewotyroksynę może być zwiększone. Ze względu na możliwy wzrost stężenia TSH w surowicy już od 4 tygodnia ciąży, kobiety przyjmujące lewotyroksynę powinny kontrolować stężenie TSH w każdym trymestrze. Należy dążyć do utrzymania wartości TSH w zakresie referencyjnym dla danego trymestru. W przypadku zwiększenia stężenia TSH należy odpowiednio zwiększyć dawkę lewotyroksyny. Po porodzie wskazane jest szybkie przywrócenie dawkowania sprzed ciąży, ponieważ stężenie TSH po porodzie jest porównywalne do wartości sprzed ciąży. Prawidłowe wartości TSH powinny zostać osiągnięte w okresie 6-8 tygodni po porodzie.³⁰

Należy pamiętać, że nadmiernie duże dawki hormonów tarczycy w okresie ciąży mogą mieć negatywny wpływ na płód i rozwój postnatalny.³¹

Novothyral jest produktem leczniczym złożonym zawierającym lewotyroksynę i liotyroninę. Chociaż nie ma dowodów na teratogenny wpływ produktu i/lub toksyczność dla płodu przy stosowaniu w zalecanych dawkach terapeutycznych, dostępne informacje na temat liotyroniny sugerują, że ekspozycja na liotyroninę w okresie płodowym może wiązać się z ryzykiem rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych u dziecka. W związku z tym nie zaleca się stosowania liotyroniny w okresie ciąży, zarówno w skojarzeniu z lewotyroksyną, jak i w monoterapii.³²

Jeśli pacjentka planuje ciążę lub jest w ciąży, zaleca się zmianę leczenia na monoterapię lewotyroksyną, o ile jest to możliwe. Ponadto podczas ciąży nie należy stosować lewotyroksyny w połączeniu z lekami przeciwtarczycowymi w leczeniu nadczynności tarczycy.³³

Stosowanie podczas karmienia piersią

W okresie karmienia piersią lewotyroksyna/liotyronina przenika do mleka ludzkiego, jednak przy stosowaniu zalecanych dawek terapeutycznych stężenia aktywnych substancji są zbyt małe, aby mogły spowodować rozwój nadczynności tarczycy lub zahamowanie wydzielania TSH u dziecka.³⁴

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nie przeprowadzono badań wpływu produktu Novothyral na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ponieważ lewotyroksyna i liotyronina działają identycznie jak naturalne hormony tarczycy, przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami nie należy spodziewać się negatywnego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.³⁵

Działania niepożądane

Przy prawidłowym dawkowaniu produktu Novothyral i regularnej kontroli parametrów klinicznych i laboratoryjnych, nie należy spodziewać się wystąpienia działań niepożądanych.³⁶

Jeżeli jednak wystąpi nietolerancja stosowanej dawki lub dojdzie do przedawkowania, szczególnie przy szybkim zwiększaniu dawki, mogą pojawić się na początku leczenia objawy kliniczne typowe dla nadczynności tarczycy, takie jak:³⁷

• Zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków i skurcze dodatkowe)
• Tachykardia i kołatanie serca
• Napady dławicy piersiowej
• Ból głowy
• Osłabienie i kurcze mięśni
• Uderzenia gorąca
• Gorączka
• Wymioty
• Zaburzenia miesiączkowania
• Rzekomy guz mózgu
• Drżenia
• Niepokój ruchowy
• Bezsenność
• Nadmierne pocenie się
• Zmniejszenie masy ciała
• Biegunka

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy zmniejszyć dawkę dobową lub odstawić lek na kilka dni. Po ustąpieniu działań niepożądanych można wznowić leczenie, stosując ostrożne dawkowanie produktu.³⁸

W przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników produktu Novothyral mogą wystąpić reakcje uczuleniowe (wysypka, pokrzywka), zgłaszano również przypadki obrzęku naczynioruchowego. Częstość występowania tych działań niepożądanych nie jest znana.³⁹

Przedawkowanie

Objawy przedawkowania

Przedawkowanie może spowodować znaczne zwiększenie tempa metabolizmu. U predysponowanych pacjentów mogą wystąpić pojedyncze napady drgawek po przekroczeniu indywidualnego progu tolerancji dawki. Przedawkowanie lewotyroksyny może wywołać nadczynność tarczycy i doprowadzić do ostrej psychozy, szczególnie u pacjentów z ryzykiem zaburzeń psychotycznych.⁴⁰

Opisano przypadki nagłej śmierci sercowej u osób przez wiele lat nadużywających lewotyroksynę.⁴¹

Postępowanie terapeutyczne w przedawkowaniu

Zwiększone stężenie T3 stanowi bardziej wiarygodny wskaźnik przedawkowania niż zwiększone stężenie T4 lub fT4. W zależności od stopnia przedawkowania zaleca się przerwanie leczenia i kontrolę pacjenta. Objawy wynikające z intensywnego działania beta-sympatykomimetycznego (np. tachykardia, stany lękowe, pobudzenie, hiperkineza) można złagodzić poprzez podanie leków beta-adrenolitycznych. W przypadku ekstremalnie dużych dawek pomocna może być plazmafereza.⁴²