Specjalne ostrzeżenia
Mirzaten 30 mg

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Mirzaten

Podczas leczenia produktem Mirzaten (mirtazapina) należy zachować szczególną ostrożność i wdrożyć odpowiednie środki bezpieczeństwa w wielu sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas stosowania mirtazapiny.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirzaten nie jest zalecany do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych stwierdzono, że w tej grupie wiekowej częściej niż u osób przyjmujących placebo obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz przejawy wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew). Jeżeli jednak, ze względu na potrzeby kliniczne, podjęto decyzję o leczeniu, pacjenta należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia zachowań samobójczych. Istotny jest również brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz podejmowania prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub nawet dłużej, pacjentów należy dokładnie monitorować aż do wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnych etapach zdrowienia.³

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, gdyż należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych.⁴

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u dorosłych pacjentów poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawkowania, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka.⁵

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania wszelkich objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W razie wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.⁶

Ze względu na ryzyko podjęcia próby samobójczej, szczególnie na początku leczenia, pacjent powinien otrzymywać najmniejszą liczbę tabletek Mirzaten pozwalającą na prowadzenie skutecznej terapii, co minimalizuje ryzyko przedawkowania.⁷

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas stosowania mirtazapiny odnotowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, najczęściej z objawami granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych agranulocytoza występowała rzadko i zwykle była odwracalna. Jednakże w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu opisywano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, niekiedy prowadzące do zgonu, zwłaszcza u pacjentów powyżej 65. roku życia.⁸

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne oznaki infekcji. W przypadku wystąpienia takich objawów należy przerwać leczenie i wykonać badanie morfologii krwi.⁹

Zaburzenia wątrobowe

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać.¹⁰

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (łagodnymi do umiarkowanych) klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 35%, a średnie stężenie leku w osoczu zwiększone o około 55% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Wymaga to ostrożnego dostosowania dawki i regularnego monitorowania.¹¹

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola są niezbędne u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹²

• Padaczka i organiczny zespół mózgowy – Chociaż drgawki padaczkowe podczas leczenia mirtazapiną występują rzadko, lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego rozwiną się drgawki lub zwiększy się częstość napadów padaczkowych.¹³
• Zaburzenia czynności nerek – U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 30%, a u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami (klirens kreatyniny ≤10 ml/min) o około 50% w porównaniu do osób z prawidłową czynnością nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może wzrosnąć odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) nie obserwowano istotnych różnic w porównaniu do grupy kontrolnej.¹⁴
• Choroby układu sercowo-naczyniowego – Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową lub przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego. Należy podjąć standardowe środki ostrożności i dokładnie dobrać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹⁵
• Niskie ciśnienie tętnicze krwi¹⁶
• Cukrzyca – Leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą. Może być konieczna modyfikacja dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zaleca się stały nadzór lekarski.¹⁷

Inne istotne uwagi kliniczne

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:¹⁸

• Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychicznymi może pogorszyć ich stan i nasilić myśli paranoidalne.¹⁹
• Podczas leczenia fazy depresyjnej zaburzeń dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z historią manii/hipomanii powinni być dokładnie obserwowani. Należy zaprzestać podawania mirtazapiny u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.²⁰
• Choć Mirzaten nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie stosowania może prowadzić do wystąpienia objawów odstawienia. Większość tych objawów jest łagodna i ustępuje samoistnie. Najczęściej opisywane objawy odstawienia to zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Mimo że określa się je jako objawy odstawienia, mogą one być związane z samą chorobą. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.²¹

Zaburzenia układu moczowego

Ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak przerost gruczołu krokowego, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne, Mirzaten nie powinien mieć istotnego wpływu w tych przypadkach.²²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niemożnością utrzymania jednej pozycji – siedzącej lub stojącej. Objaw ten występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²³

Wydłużenie odstępu QT

Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes„, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania mirtazapiny lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób jednocześnie stosujących leki powodujące wydłużenie odstępu QTc. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku Mirzaten pacjentom z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, pacjentom, u których w rodzinie występowały przypadki wydłużenia odstępu QT oraz podczas jednoczesnego stosowania innych leków mogących wydłużać odstęp QTc.²⁴

Poważne niepożądane reakcje skórne

W związku z leczeniem mirtazapiną odnotowano poważne niepożądane reakcje skórne (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:²⁵

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)
• Pęcherzowe zapalenie skóry
• Rumień wielopostaciowy

Jeśli wystąpią podmiotowe lub przedmiotowe objawy wymienionych reakcji, należy natychmiast odstawić mirtazapinę. Jeżeli którakolwiek z powyższych reakcji wystąpiła u pacjenta w związku ze stosowaniem mirtazapiny, leczenia nie należy nigdy więcej u niego wznawiać.²⁶

Hiponatremia

Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny donoszono o hiponatremii, prawdopodobnie wywołanej niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (zespół SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion). Należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku lub pacjenci stosujący jednocześnie leki, które mogą powodować hiponatremię.²⁷

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy może wystąpić podczas skojarzonego podawania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i innych leków serotoninergicznych z mirtazapiną. Objawy zespołu serotoninowego obejmują:²⁸

• Hipertermię (podwyższoną temperaturę ciała)
• Sztywność mięśni
• Drgawki kloniczne mięśni
• Zaburzenia funkcji wegetatywnych z możliwymi szybkimi zmianami czynności życiowych
• Zaburzenia świadomości, w tym dezorientację, pobudliwość, narastające pobudzenie mogące prowadzić do majaczenia i śpiączki

Podczas jednoczesnego stosowania takich leków należy zachować ostrożność i prowadzić ścisły nadzór kliniczny. W przypadku wystąpienia objawów zespołu serotoninowego należy przerwać leczenie mirtazapiną i wdrożyć objawowe leczenie podtrzymujące. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u pacjentów przyjmujących samą mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko.²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Osoby w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwe na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Badania kliniczne z mirtazapiną wykazały jednak, że działania niepożądane u osób starszych nie występują częściej niż w innych grupach wiekowych.³⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Mirzaten zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawartość laktozy w poszczególnych tabletkach wynosi:³¹

• tabletki 30 mg: 120,56 mg laktozy³²
• tabletki 45 mg: 180,84 mg laktozy³³

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴