Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Midazolam hameln

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówce wyposażonej w sprzęt do monitorowania i wspomagania układu oddechowego i krążenia oraz przez osoby przeszkolone w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych zdarzeń niepożądanych, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowo-krążeniowej. Zgłaszano przypadki poważnych zdarzeń niepożądanych dotyczących układu krążenia i oddechowego, obejmujących depresję oddechową, bezdech, zatrzymanie oddechu i (lub) krążenia. Ryzyko tego typu incydentów zagrażających życiu wzrasta przy zbyt szybkim wstrzyknięciu lub stosowaniu zbyt dużych dawek.¹

Benzodiazepin, w tym midazolamu, nie zaleca się w leczeniu podstawowym zaburzeń psychotycznych. Zachowanie szczególnej ostrożności jest konieczne przy stosowaniu sedacji z zachowaniem świadomości u pacjentów z upośledzoną czynnością układu oddechowego.²

Po podaniu midazolamu w ramach premedykacji obowiązkowe jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta, ponieważ z powodu zróżnicowanej wrażliwości osobniczej mogą wystąpić objawy przedawkowania.³

Grupy wysokiego ryzyka

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania midazolamu pacjentom z grup wysokiego ryzyka, do których zaliczamy:⁴

• Osoby dorosłe w wieku powyżej 60 lat – u tych pacjentów występuje większe ryzyko działań niepożądanych związanych z depresją układu oddechowego⁵
• Pacjenci przewlekle chorzy lub osłabieni, w tym:⁶
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową – ze względu na zwiększone ryzyko depresji oddechowej⁷
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek – możliwe opóźnienie w usuwaniu leku z organizmu⁸
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię⁹
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności serca – ze względu na potencjalny wpływ na hemodynamikę¹⁰
• Dzieci, szczególnie niestabilne krążeniowo – mogą być bardziej podatne na działania niepożądane ze strony układu krążenia¹¹

Pacjenci z wymienionych grup wysokiego ryzyka wymagają stosowania niższych dawek i powinni być w sposób ciągły monitorowani na wypadek wystąpienia wczesnych objawów zaburzenia czynności życiowych.¹²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania midazolamu chorym z nużliwością mięśni, jak w przypadku wszystkich substancji mogących wywoływać depresję OUN i (lub) zwiotczenie mięśni szkieletowych.¹³

Tolerancja i uzależnienie

Istnieją doniesienia o zmniejszeniu skuteczności midazolamu podczas jego długotrwałego stosowania do sedacji w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM). W takich przypadkach może rozwinąć się tolerancja na lek.¹⁴

Przy długotrwałym stosowaniu midazolamu u pacjentów przebywających na OIOM-ie może dochodzić do rozwoju uzależnienia. Ryzyko rozwoju uzależnienia wzrasta wraz z dawką i czasem stosowania produktu leczniczego oraz jest większe u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania alkoholu i (lub) produktów leczniczych.¹⁵

Objawy odstawienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów przebywających na OIOM-ie może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Nagłe odstawienie produktu leczniczego może wywołać objawy odstawienia, takie jak:¹⁶

• Bóle głowy
• Biegunka
• Ból mięśni
• Bardzo silny lęk, napięcie, niepokój psychoruchowy
• Splątanie
• Drażliwość
• Zaburzenia snu
• Zmiany nastroju
• Omamy
• Drgawki

W bardzo ciężkich przypadkach mogą wystąpić: depersonalizacja, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny. Ponieważ ryzyko objawów odstawienia jest większe po nagłym odstawieniu produktu leczniczego, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.¹⁷

Niepamięć

Podczas stosowania dawek leczniczych może wystąpić niepamięć następcza, której czas utrzymywania się jest wprost proporcjonalny do podanej dawki, z ryzykiem wzrastającym po dużych dawkach. Często działanie to jest bardzo pożądane przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych. Jednak przedłużająca się niepamięć może stanowić problem w przypadku pacjentów ambulatoryjnych wypisywanych zaraz po zabiegu.¹⁸

Reakcje paradoksalne

Istnieją doniesienia o występowaniu po podaniu midazolamu reakcji paradoksalnych, takich jak:¹⁹

• Niepokój, pobudzenie, drażliwość
• Ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• Nadpobudliwość, wrogość, urojenia, złość, napady agresji
• Lęk, koszmary senne, omamy, psychozy
• Niewłaściwe zachowanie i inne niepożądane efekty behawioralne
• Napadowe pobudzenie i akty przemocy

Reakcje te mogą występować po zastosowaniu dużych dawek i (lub) w przypadku szybkiego wstrzyknięcia. Największą częstość tego typu reakcji odnotowano u dzieci i u osób w podeszłym wieku. W razie ich wystąpienia należy rozważyć przerwanie stosowania produktu leczniczego.²⁰

Wpływ na eliminację midazolamu

Na eliminację midazolamu może mieć wpływ podawanie związków hamujących lub indukujących CYP3A4, w związku z czym może zajść konieczność odpowiedniego zmodyfikowania dawki midazolamu. Eliminacja midazolamu może też być opóźniona u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby, obniżoną pojemnością minutową serca oraz u noworodków.²¹

Bezdech senny

Midazolam należy stosować z wielką ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu sennego i regularnie kontrolować ich stan.²²

Populacje specjalne

Wcześniaki i noworodki

Ze względu na zwiększone ryzyko bezdechu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas sedacji niezaintubowanych wcześniaków i noworodków urodzonych przedwcześnie niewykazujących już cech wcześniactwa. U tych pacjentów konieczne jest uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem.²³

U noworodków należy unikać szybkiego wstrzykiwania produktu leczniczego. Ta grupa pacjentów charakteryzuje się zmniejszoną i (lub) niedojrzałą czynnością narządów i jest również podatna na zbyt silne i (lub) przedłużające się działanie midazolamu na układ oddechowy.²⁴

U niestabilnych krążeniowo dzieci obserwowano zdarzenia niepożądane dotyczące układu krążenia, w związku z czym w tej populacji pacjentów powinno się unikać szybkiego podawania dożylnego.²⁵

Niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy

Niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy mogą otrzymywać midazolam do sedacji wyłącznie w warunkach OIOM-u. Ta grupa wiekowa jest szczególnie podatna na obturację dróg oddechowych i hipowentylację, dlatego niezwykle istotne jest zwiększanie dawki małymi krokami do osiągnięcia odpowiedniego efektu klinicznego oraz uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem.²⁶

Interakcje z alkoholem i innymi substancjami

Należy unikać jednoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i (lub) substancjami wpływającymi depresyjnie na OUN, gdyż może to nasilać kliniczne skutki działania midazolamu, również z możliwością silnej sedacji (która może prowadzić do śpiączki lub zgonu) lub klinicznie istotnej depresji oddechowej.²⁷

U pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania alkoholu lub leków powinno się unikać stosowania midazolamu oraz innych benzodiazepin.²⁸

Ryzyko związane z równoczesnym stosowaniem leków opioidowych

Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Midazolam hameln i leków opioidowych może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon. Z tego względu jednoczesne przepisywanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny, lub podobnych, powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe.²⁹

Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu produktu leczniczego Midazolam hameln jednocześnie z lekami opioidowymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjentów należy ściśle obserwować w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. Zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach.³⁰

Kryteria wypisania pacjenta do domu

Po otrzymaniu midazolamu pacjent może opuścić szpital lub gabinet dopiero, gdy tak zadecyduje lekarz prowadzący, i tylko w towarzystwie opiekuna. Zaleca się, aby po wypisie pacjentowi w drodze do domu towarzyszyła druga osoba.³¹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Midazolam hameln zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 1 ml roztworu, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³²