Kwasica mleczanowa jako powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle poważne powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Występuje najczęściej w kontekście ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, bądź w przebiegu posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek skutkuje kumulacją metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do kluczowych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej zaliczamy:

• Odwodnienie (manifestujące się ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) – w takich przypadkach zaleca się tymczasowe wstrzymanie terapii metforminą i kontakt z lekarzem²
• Zaburzenie czynności nerek – szczególną ostrożność należy zachować rozpoczynając leczenie lekami mogącymi ciężko zaburzyć czynność nerek (leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ)³
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową⁴

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach, którymi są:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (znaczne osłabienie)
• Hipotermia (po której może nastąpić śpiączka)

W przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pilnej pomocy medycznej.⁵

Laboratoryjne cechy kwasicy mleczanowej obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianówMonitorowanie czynności nerek

  Przed rozpoczęciem leczenia metforminą konieczne jest oznaczenie wartości GFR (wskaźnika przesączania kłębuszkowego), a następnie regularne kontrolowanie tego parametru w trakcie terapii. Należy pamiętać, że metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek, lek należy tymczasowo odstawić.⁷

  Czynność mięśnia sercowego

  Pacjenci z niewydolnością serca są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia niedotlenienia i niewydolności nerek. Metformina może być stosowana wyłącznie u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnej kontroli czynności serca i funkcji nerek. Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.⁸

  Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

  Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do nefropatii kontrastowej, co skutkuje kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym:

  • Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
  • Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
  • Wznowić podawanie metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna⁹

  Zabiegi chirurgiczne

  W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych należy:

  • Przerwać podawanie metforminy bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym
  • Wznowić leczenie nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu
  • Rozpocząć ponowne podawanie leku dopiero po wznowieniu odżywiania doustnego
  • Przed wznowieniem leczenia konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie jej stabilności¹⁰

  Stosowanie u dzieci i młodzieży

  Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży konieczne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie zaobserwowano wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie pacjentów pediatrycznych, jednak brakuje długoterminowych badań dotyczących tego zagadnienia.¹¹

  Zaleca się staranną obserwację dzieci leczonych metforminą, szczególnie przed okresem dojrzewania, z uwzględnieniem wpływu leku na wzrost i dojrzewanie.¹²

  Dzieci w wieku od 10 do 12 lat

  W kontrolowanych badaniach klinicznych uczestniczyło tylko 15 pacjentów w wieku od 10 do 12 lat. Mimo że skuteczność i bezpieczeństwo metforminy u tych dzieci nie różniły się od wyników uzyskanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się szczególną ostrożność przy stosowaniu tego leku u pacjentów w tej grupie wiekowej.¹³

  Inne istotne ostrzeżenia

  Zalecenia dietetyczne

  Podczas terapii metforminą należy:

  • Kontynuować zaleconą dietę z równomiernym rozkładem spożywania węglowodanów w ciągu dnia
  • W przypadku pacjentów z nadwagą – kontynuować dietę niskokaloryczną¹⁴

  Monitorowanie cukrzycy

  Pacjenci powinni regularnie wykonywać standardowe badania laboratoryjne służące kontrolowaniu cukrzycy.¹⁵

  Niedobór witaminy B12

  Metformina może powodować zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru tej witaminy wzrasta wraz z:

  • Zwiększeniem dawki metforminy
  • Wydłużeniem czasu trwania leczenia
  • Obecnością czynników ryzyka niedoboru witaminy B12¹⁶

  W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (objawiającego się np. niedokrwistością lub neuropatią) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru tej witaminy może być konieczne okresowe monitorowanie jej poziomu. Leczenie metforminą powinno być kontynuowane tak długo, jak jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, a w przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy zastosować odpowiednie leczenie uzupełniające zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁷

  Ryzyko hipoglikemii

  Metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jej stosowania w skojarzeniu z insuliną lub z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami), gdyż wówczas ryzyko hipoglikemii wzrasta.¹⁸