Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Levofloxacin Sandoz 5 mg/ml

Podczas przepisywania leku Levofloxacin Sandoz należy zachować szczególną ostrożność oraz uwzględnić szereg czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności związanych ze stosowaniem tego produktu leczniczego.¹

Przeciwwskazania i poważne działania niepożądane

Należy unikać podawania lewofloksacyny pacjentom, u których wcześniejsze stosowanie chinolonów lub fluorochinolonów wywołało ciężkie działania niepożądane. Terapię lewofloksacyną u takich pacjentów można rozpocząć tylko w przypadku braku alternatywnych opcji leczenia i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), powodujących niepełnosprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, które wpływają na różne układy i narządy (układ mięśniowo-szkieletowy, układ nerwowy, sprawność psychiczną i zmysły). Stosowanie lewofloksacyny należy natychmiast przerwać po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego, a pacjentom zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym.³

Ryzyko oporności drobnoustrojów

Z dużym prawdopodobieństwem metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) wykazują również oporność na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub potencjalnie wywołanych przez MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość drobnoustrojów na lewofloksacynę, a standardowe leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu zakażeń MRSA zostały uznane za nieodpowiednie.⁴

Oporność Escherichia coli (najczęstszego patogenu związanego z zakażeniami dróg moczowych) na fluorochinolony różni się w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Podczas przepisywania leku należy brać pod uwagę lokalne dane dotyczące występowania oporności E. coli na fluorochinolony.⁵

W przypadku płucnej postaci wąglika, stosowanie lewofloksacyny u ludzi opiera się na danych dotyczących wrażliwości in vitro Bacillus anthracis oraz na wynikach badań na zwierzętach, uzupełnionych ograniczonymi danymi klinicznymi. Lekarze powinni korzystać z krajowych i/lub międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia zakażenia wąglikiem.⁶

Czas trwania infuzji i zawartość sodu

Należy ściśle przestrzegać zalecanego czasu infuzji Levofloxacin Sandoz:⁷

• Dawkę 250 mg należy podawać przez co najmniej 30 minut
• Dawkę 500 mg należy podawać przez co najmniej 60 minut

Podczas infuzji dożylnej ofloksacyny może wystąpić tachykardia i czasowe zmniejszenie ciśnienia tętniczego. W rzadkich przypadkach znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zapaści krążeniowej. Jeśli podczas infuzji lewofloksacyny (l-izomeru ofloksacyny) wystąpi znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, infuzję należy natychmiast przerwać.⁸

Levofloxacin Sandoz zawiera znaczące ilości sodu:⁹

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa, choć nie tylko), czasami obustronne, mogą wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami. Powikłania te zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii.¹⁰

Zwiększone ryzyko zapalenia i zerwania ścięgna dotyczy:¹¹

• Pacjentów otrzymujących lewofloksacynę w dawce dobowej 1000 mg
• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących kortykosteroidy

Z tego względu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów podczas terapii lewofloksacyną. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć zastosowanie alternatywnej terapii. Konieczne jest odpowiednie leczenie chorej kończyny, w tym jej unieruchomienie. W przypadku tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów.¹²

Zakażenia związane z Clostridium difficile

Biegunka, zwłaszcza ciężka, uporczywa i/lub z domieszką krwi, występująca w trakcie lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). Nasilenie CDAD może wahać się od lekkiego do zagrażającego życiu, a najcięższą jej postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.¹³

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD, należy natychmiast przerwać podawanie lewofloksacyny i niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie. Stosowanie produktów leczniczych hamujących perystaltykę jelit jest w tej sytuacji przeciwwskazane.¹⁴

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady drgawkowe. Levofloxacin Sandoz jest przeciwwskazany u pacjentów z padaczką w wywiadzie. U pacjentów ze skłonnością do napadów drgawkowych lub przyjmujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy (np. teofilinę) lek należy stosować szczególnie ostrożnie.¹⁵

W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.¹⁶

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia lekami przeciwbakteryjnymi z grupy chinolonów. Jeśli konieczne jest zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów, należy monitorować wystąpienie hemolizy.¹⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki leku.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może wywoływać ciężkie, potencjalnie zagrażające życiu reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny), niekiedy już po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratujące życie.¹⁹

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny odnotowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:²⁰

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• Zespół Stevena-Johnsona (SJS)
• Polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Nie wolno ponownie rozpoczynać leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiła ciężka reakcja jak SJS, TEN lub DRESS związana z wcześniejszym stosowaniem tego leku.²¹

Zaburzenia stężenia glukozy we krwi

Podczas stosowania chinolonów opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię jak i hiperglikemię, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Notowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się staranne monitorowanie glikemii.²²

Nadwrażliwość na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Zaleca się, aby w trakcie terapii i przez 48 godzin po jej zakończeniu pacjent unikał narażenia na silne światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UV (np. lampy kwarcowe, solarium).²³

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów otrzymujących jednocześnie lewofloksacynę i antagonistę witaminy K (np. warfarynę) należy kontrolować parametry krzepnięcia krwi (PT, INR) ze względu na możliwość ich zwiększenia i/lub ryzyko krwawienia.²⁴

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, notowano występowanie reakcji psychotycznych. W bardzo rzadkich przypadkach, nawet po pojedynczej dawce lewofloksacyny, mogą one postępować do myśli samobójczych i zachowań zagrażających bezpieczeństwu pacjenta. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie.²⁵

Lewofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z psychozą lub z chorobą psychiczną w wywiadzie.²⁶

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:²⁷

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• Niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroba serca (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Osoby w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwe na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy u nich zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny.²⁸

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty po przyjęciu fluorochinolonów, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, oraz na zwiększone ryzyko niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁹

Fluorochinolony należy stosować jedynie po starannej ocenie korzyści i ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:³⁰

• Z tętniakiem lub wrodzoną chorobą zastawki serca w wywiadzie rodzinnym
• Z wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• Z chorobą zastawki serca
• Z innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi, takimi jak:
  • Zaburzenia tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa)
  • Zespół Turnera
  • Choroba Behceta
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Reumatoidalne zapalenie stawów

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami.³¹

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia:³²

• Nagłego bólu brzucha, pleców lub bólu w klatce piersiowej
• Ostrych duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, objawiającej się parestezjami, niedoczulicą, zaburzeniami czucia lub osłabieniem. Pacjentów leczonych lewofloksacyną należy poinformować o konieczności zgłoszenia się do lekarza przed kontynuacją leczenia w przypadku wystąpienia objawów neuropatii (ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie), aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych zaburzeń.³³

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby, prowadzące nawet do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężką chorobą podstawową, np. posocznicą. Pacjentów należy poinformować o konieczności przerwania leczenia i kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak: jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość uciskowa brzucha.³⁴

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. W okresie po wprowadzeniu do obrotu notowano u pacjentów z miastenią otrzymujących fluorochinolony ciężkie działania niepożądane, w tym zakończone zgonem i wymagające zastosowania oddychania wspomaganego. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.³⁵

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.³⁶

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas terapii, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.³⁷

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną:³⁸

• Wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku bardziej swoistą metodą.
• Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, przez co może powodować fałszywie ujemne wyniki w bakteriologicznej diagnostyce gruźlicy.