Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Kventiax SR

Ze względu na różnorodność wskazań dla produktu leczniczego Kventiax SR, zawsze należy rozważyć profil bezpieczeństwa leku w odniesieniu do specyficznego rozpoznania u danego pacjenta oraz stosowanej dawki. Należy pamiętać, że o ile ustalono długookresową skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kwetiapiny w monoterapii u dorosłych pacjentów, to nie określono tych parametrów w terapii dodanej (wspomagającej) u pacjentów z dużą depresją.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku wystarczających danych klinicznych w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży występuje odmienny profil działań niepożądanych w porównaniu do dorosłych, w tym:zwiększone łaknienie, podwyższenie stężenia prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa, omdlenia występowały częściej niż u dorosłych. Dodatkowo obserwowano zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi (działanie nieobserwowane wcześniej u dorosłych) oraz inne konsekwencje dla objawów pozapiramidowych i drażliwości. Należy zaznaczyć, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni.²

Badania kliniczne kontrolowane placebo z udziałem dzieci i młodzieży wykazały, że kwetiapina była związana z częstszym występowaniem objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii, a także zaburzeń maniakalnych i depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.³

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zdarzenia związane z próbami samobójczymi). Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku lub więcej tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁴

Ponadto, lekarz prowadzący powinien uwzględnić potencjalne ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną ze względu na znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Inne choroby i zaburzenia psychiczne, w leczeniu których przepisywana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z próbami samobójczymi.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, którzy należą do grupy zwiększonego ryzyka i powinni być poddani uważnej obserwacji w trakcie terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat w porównaniu z placebo.⁶

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy uważnie obserwować wszystkich pacjentów, a zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni zostać poinformowani o konieczności zwracania uwagi na jakiekolwiek objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się – o potrzebie natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.⁷

W krótkoterminowych kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych obserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do grupy placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%). W badaniach klinicznych pacjentów z dużą depresją (MDD) częstość występowania zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych pacjentów dorosłych (poniżej 25 lat) wynosiła 2,1% (3/144) w przypadku kwetiapiny i 1,3% (1/75) w przypadku placebo.⁸

Badanie retrospektywne populacyjne wykazało zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstwa u pacjentów w wieku 25-64 lat, u których nie występowały w wywiadzie samookaleczenia podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

W badaniach klinicznych obserwowano ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, obejmujące zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi (patrz sekcja Hiperglikemia) oraz lipidów. Parametry metaboliczne pacjentów powinny być oceniane w momencie rozpoczynania leczenia, a następnie regularnie monitorowane podczas terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy zastosować odpowiednie postępowanie kliniczne.¹⁰

Objawy pozapiramidowe (EPS)

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów, kwetiapina była związana ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.¹¹

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z występowaniem akatyzji, stanu charakteryzującego się subiektywnym odczuwaniem nieprzyjemnego lub dokuczliwego niepokoju ruchowego i niemożnością stania lub siedzenia nieruchomo. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia jest największe w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawi się niepokój psychoruchowy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Należy pamiętać, że objawy dyskinez późnych mogą ulec nasileniu lub dopiero pojawić się po zakończeniu leczenia.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną jest związane z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych i dużą depresją, objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały przeważnie łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych kontaktów z lekarzem przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną związane jest z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność, występują zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy zalecić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych skutków działania leku.¹⁵

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu oraz w innych stanach predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. Jeżeli wystąpi niedociśnienie ortostatyczne, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy (OUN) oraz u pacjentów z wywiadem zespołu bezdechu sennego lub należących do grupy ryzyka wystąpienia tego zespołu, takich jak pacjenci z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.¹⁷

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak jest danych dotyczących częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem związanym z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów, należy natychmiast przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.¹⁹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych z kwetiapiną zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od dawki. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że w niektórych przypadkach nastąpił zgon pacjenta. Potencjalnymi czynnikami ryzyka są mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia oraz przypadki neutropenii wywołanej przez leki w wywiadzie. Jednakże neutropenia wystąpiła również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²⁰

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjenta należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia oraz kontrolować liczbę neutrofilów (aż do momentu, gdy ich liczba przekroczy 1,5 x 10⁹/l).²¹

Neutropenię należy rozważyć u pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie gdy brak jest oczywistych czynników predysponujących. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne, zależne od stanu pacjenta. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub zakażeniu (gorączka, osłabienie, senność lub ból gardła) w dowolnym momencie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy szybko skontrolować liczbę krwinek białych (WBC) i bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), zwłaszcza przy braku czynników predysponujących.²²

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²³

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie kwetiapiny u pacjentów z zatrzymaniem moczu (aktualnie lub w wywiadzie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁴

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyści z leczenia kwetiapiną przewyższają ryzyko związane z przerwaniem terapii induktorem. Ważne jest, aby wszelkie zmiany dotyczące stosowania induktora enzymów wątrobowych były wprowadzane stopniowo, a w razie konieczności induktor należy zastąpić lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinian sodu).²⁵

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie kontrolować masę ciała pacjentów i wdrażać odpowiednie postępowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leków przeciwpsychotycznych.²⁶

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano rzadkie przypadki hiperglikemii i (lub) rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków zakończonych zgonem. Czasami obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.²⁷

Zalecane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne, zgodne z wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci otrzymujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała.²⁸

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy zastosować odpowiednie postępowanie kliniczne.²⁹

Wydłużenie odstępu QT

Dane z badań klinicznych i stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL wykazały, że podawanie leku nie było związane z utrzymującym się wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu do obrotu zaobserwowano wydłużenie odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁰

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu krążenia, wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym, a także podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³¹

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te schorzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³²

Ciężkie skórne działania niepożądane

Bardzo rzadko zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR) podczas leczenia kwetiapiną, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) oraz wysypkę polekową z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.³³

SCAR zazwyczaj objawiają się jako jeden lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub związana z krostkami, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS wystąpiły w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia terapii. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.³⁴

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu przyjmowania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Dlatego zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁵

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne wykazały około trzykrotne zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego działania nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.³⁶

Metaanaliza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia istnieje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo u takich pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo.³⁷

Pacjenci z chorobą Parkinsona/parkinsonizm

W retrospektywnym badaniu populacyjnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagia) (patrz punkt 4.8). Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ryzykiem rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.³⁹

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka rozwoju niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym także przypadki śmiertelne u pacjentów szczególnie narażonych na to powikłanie, między innymi u osób przyjmujących jednocześnie wiele leków ograniczających perystaltykę jelit i/lub u pacjentów niezdolnych do zgłoszenia objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować stan kliniczny i wdrożyć pilne działania terapeutyczne.⁴⁰

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i podjąć odpowiednie działania profilaktyczne.⁴¹

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz raportach po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. W doniesieniach po wprowadzeniu do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe i spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki były związane z tymi czynnikami ryzyka.⁴²

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproinianem lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Wyniki badań wskazały na działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴³

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁴⁴

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Kventiax SR zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁵

Produkt leczniczy zawiera sód, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. W zależności od mocy tabletki, zawartość sodu wynosi od 0,42% do 1,45% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁴⁶