Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ze względu na wielorakie wskazania do stosowania produktu leczniczego Kventiax, należy dokładnie rozważyć profil bezpieczeństwa terapii w kontekście indywidualnego rozpoznania i stosowanej dawki u każdego pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności przy stosowaniu kwetiapiny.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia z powodu braku wystarczających danych klinicznych potwierdzających jej bezpieczeństwo w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że w porównaniu do populacji dorosłych, u dzieci i młodzieży częściej występowały takie działania niepożądane jak: zwiększony apetyt, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Ponadto zaobserwowano działanie niepożądane niewystępujące u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. U młodszych pacjentów stwierdzono również zmiany w czynności gruczołu tarczowego.²

Długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, wzrost i rozwój dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nieznany jest również długoterminowy wpływ terapii na rozwój poznawczy i behawioralny.³

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z grupą placebo, zwłaszcza u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii oraz zaburzeń maniakalnych i depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.⁴

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy stanu klinicznego. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnej fazie poprawy.⁵

Lekarze powinni uwzględnić ryzyko zachowań samobójczych po nagłym odstawieniu kwetiapiny ze względu na znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Również w innych zaburzeniach psychicznych, w których stosuje się kwetiapinę, może występować zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. Zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami ciężkiej depresji. W związku z tym należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężką depresją.⁶

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiających przed rozpoczęciem leczenia znaczne skłonności samobójcze. Tacy pacjenci należą do grupy zwiększonego ryzyka myśli lub prób samobójczych i wymagają uważnej obserwacji podczas terapii.⁷

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁸

Pacjentów, zwłaszcza z grupy podwyższonego ryzyka, należy uważnie obserwować w trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii oraz podczas zmian dawkowania. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia o natychmiastowym kontakcie z lekarzem.⁹

Krótkoterminowe badania kliniczne z użyciem placebo u pacjentów z epizodami ciężkiej depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w grupie osób poniżej 25. roku życia otrzymujących kwetiapinę w porównaniu z grupą placebo (3% vs 0%). Retrospektywne badanie populacyjne oceniające kwetiapinę w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazało podwyższone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych samookaleczeń w wywiadzie podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.¹⁰

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta przed rozpoczęciem leczenia oraz wykonywać regularne badania kontrolne podczas terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.¹¹

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo u osób leczonych kwetiapiną z powodu epizodów ciężkiej depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.¹²

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z występowaniem akatyzji, która objawia się subiektywnym, nieprzyjemnym lub dokuczliwym niepokojem ruchowym i niemożnością spokojnego siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z nasilonymi objawami niepokoju psychoruchowego zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹³

W przypadku pojawienia się przedmiotowych i podmiotowych objawów dyskinez późnych, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet rozwinąć po przerwaniu terapii.¹⁴

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych pacjentów z epizodami depresyjnymi w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych objawy te pojawiały się głównie w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały zazwyczaj łagodne do umiarkowanego nasilenie. Pacjenci doświadczający nasilonej senności mogą wymagać częstszych kontroli przez co najmniej 2 tygodnie od momentu wystąpienia senności lub do poprawy objawów. W takich przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁵

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny może powodować niedociśnienie ortostatyczne i towarzyszące mu zawroty głowy, które podobnie jak senność, występują przede wszystkim w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu należy zalecać pacjentom zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku.¹⁶

Szczególnie ostrożnie należy stosować kwetiapinę u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyń mózgowych lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego może być konieczne zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁷

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano występowanie zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy (OUN) oraz u pacjentów z zespołem bezdechu sennego w wywiadzie lub należących do grupy ryzyka jego wystąpienia, np. osób z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.¹⁸

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawkowych pomiędzy pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak jest danych dotyczących częstości napadów drgawkowych u pacjentów z ich występowaniem w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia kwetiapiną pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie.¹⁹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny może być związany ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny. Jego objawy kliniczne obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz podwyższoną aktywność fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.²⁰

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny raportowano ciężką neutropenię (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie wykazano bezpośredniej zależności od dawki. Podczas obserwacji po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki zgonów. Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: uprzednio stwierdzona mała liczba leukocytów oraz neutropenia polekowa w wywiadzie. Jednak w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²¹

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji oraz regularnie kontrolować liczbę neutrofilów do czasu, gdy ich wartość przekroczy 1,5 x 10⁹/l.²²

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć obecność neutropenii i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²³

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów mogących sugerować agranulocytozę lub infekcję (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia. U takich pacjentów należy niezwłocznie wykonać badanie morfologii krwi, zwłaszcza przy braku czynników predysponujących.²⁴

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do wysokiego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych związanych z aktywnością przeciwcholinergiczną przy stosowaniu kwetiapiny w zalecanych dawkach, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁵

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁶

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco obniżyć stężenie kwetiapiny w osoczu, wpływając na skuteczność leczenia. U pacjentów stosujących induktory enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora. Wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych powinny być wprowadzane stopniowo, a jeśli to konieczne, można zastąpić je lekiem nieindukującym enzymów (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano przyrost masy ciała. Stan ten powinien być monitorowany i odpowiednio leczony zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.²⁸

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, niekiedy z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejszy przyrost masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci przyjmujący jakiekolwiek leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju powinni mieć regularnie kontrolowane stężenie glukozy w surowicy.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian w profilu lipidowym należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz przy stosowaniu kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono trwałego wydłużenia odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³²

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z neuroleptykami, szczególnie u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) oraz wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.³⁵

Ciężkie skórne reakcje niepożądane występują najczęściej w postaci jednego lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna (często swędząca lub z krostkami), złuszczające zapalenie skóry, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji pojawia się w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a niektóre reakcje DRESS – w ciągu 6 tygodni. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.³⁶

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak: bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁷

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Kwetiapina nie została zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo z użyciem atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem wykazano około 3-krotnie zwiększone ryzyko naczyniowo-mózgowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka w przypadku stosowania innych leków przeciwpsychotycznych lub w innych grupach pacjentów. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.³⁸

W metaanalizie atypowych leków przeciwpsychotycznych stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem w porównaniu z placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo, przeprowadzonych w tej samej grupie pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56-99 lat), częstość zgonów u pacjentów leczonych kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu z 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów pacjentów były zróżnicowane i zgodne z oczekiwaniami dla tej populacji.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona lub parkinsonizmem

W retrospektywnym badaniu populacyjnym oceniającym kwetiapinę w leczeniu dużej depresji wykazano zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki dysfagii (trudności w przełykaniu). Lek powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴¹

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano zaparcia i niedrożność jelit, w tym przypadki śmiertelne. Dotyczyło to zwłaszcza pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niedrożności, którzy przyjmowali jednocześnie leki zmniejszające motorykę jelit i/lub nie byli w stanie zgłosić objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.⁴²

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych. Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴³

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz w okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki, chociaż związek przyczynowo-skutkowy nie został jednoznacznie ustalony. W raportach z okresu po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe i spożywanie alkoholu, chociaż nie wszystkie przypadki były z nimi związane.⁴⁴

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia.⁴⁵

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie leku

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁴⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Kventiax zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁷

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i jest uznawany za „wolny od sodu”.⁴⁸

Każda tabletka powlekana Kventiax 300 mg zawiera 51,30 mg laktozy.⁴⁹