Specjalne ostrzeżenia
Klabax 125 mg/5 ml

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klarytromycyny

Klarytromycyna jako antybiotyk makrolidowy wymaga szczególnej rozwagi klinicznej podczas przepisywania i stosowania. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące bezpieczeństwa jej stosowania oraz sytuacji wymagających wzmożonej czujności lekarza.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Istnieją określone grupy pacjentów, u których stosowanie klarytromycyny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych:

• Kobiety w ciąży – szczególnie w pierwszym trymestrze, kiedy należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka²
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – klarytromycyna jest metabolizowana głównie przez wątrobę, co wymaga ostrożności u tych pacjentów³
• Pacjenci z niewydolnością nerek – zalecana jest szczególna ostrożność u osób z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek⁴
• Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego – szczególnie z chorobą wieńcową, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia i bradykardią⁵
• Pacjenci z hipokaliemią – klarytromycyna jest przeciwwskazana u tych pacjentów⁶
• Pacjenci z fenyloketonurią – ze względu na zawartość aspartamu (E951) w preparacie⁷
• Pacjenci z dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu – osoby z nietolerancją fruktozy, zespołem nieprawidłowego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharozy-izomaltazy nie powinny przyjmować tego leku⁸
• Pacjenci z cukrzycą – należy uwzględnić zawartość sacharozy w preparacie⁹

Ostrzeżenia dotyczące funkcji wątroby

Przy stosowaniu klarytromycyny odnotowano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Pacjenci mogą cierpieć na wcześniejsze choroby wątroby lub przyjmować leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. Należy poinformować pacjenta o konieczności przerwania leczenia i natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹⁰

• Jadłowstręt
• Żółtaczka
• Ciemne zabarwienie moczu
• Świąd
• Tkliwość brzucha

Powikłania kardiologiczne

Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, niosące ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związane ze stosowaniem makrolidów.¹¹

Klarytromycyna jest przeciwwskazana u pacjentów z:¹²

• Wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT
• Arytmią komorową w wywiadzie
• Hipokaliemią

Należy zachować szczególną ostrożność, przepisując klarytromycynę pacjentom przyjmującym równocześnie inne leki wydłużające odstęp QT. Jednoczesne stosowanie z astemizolem, cyzaprydem, pimozydem lub terfenadyną jest przeciwwskazane.¹³

Najważniejsze interakcje lekowe wymagające ostrożności

Statyny

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko rabdomiolizy. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania z innymi statynami zaleca się:¹⁴

• Przepisywanie najniższej zarejestrowanej dawki statyny
• Monitorowanie pacjentów pod kątem objawów miopatii
• Rozważenie zastosowania statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny)¹⁵

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (szczególnie pochodnymi sulfonylomocznika) lub insuliną może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Zaleca się staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁶

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lekami przeciwzakrzepowymi niesie ryzyko poważnych powikłań:¹⁷

• W przypadku warfaryny istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku, znacznego wzrostu INR i wydłużenia czasu protrombinowego
• Należy regularnie kontrolować wartość INR i czas protrombinowy
• Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu z bezpośrednimi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban), zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia¹⁸

Kolchicyna

Jednoczesne podawanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane. Odnotowano przypadki toksyczności kolchicyny podczas jej stosowania z klarytromycyną, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów odnotowano zgony.¹⁹

Triazolobenzodiazepiny

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, w tym triazolamu.²⁰

Działania niepożądane związane z wpływem na mikroflorę

Stosowanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków, może prowadzić do:

Biegunka związana z Clostridium difficile

W trakcie lub po zakończeniu leczenia klarytromycyną może wystąpić biegunka wywołana przez Clostridium difficile (CDAD), której nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zagrażającego życiu zapalenia okrężnicy. Należy rozważyć CDAD u każdego pacjenta, u którego wystąpi biegunka po antybiotykoterapii, nawet do dwóch miesięcy po jej zakończeniu.²¹

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy:²²

• Rozważyć zaprzestanie stosowania klarytromycyny
• Przeprowadzić badanie mikrobiologiczne
• Wdrożyć odpowiednie leczenie
• Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę

Ryzyko nadkażeń

Długotrwałe stosowanie klarytromycyny może prowadzić do kolonizacji zwiększoną liczbą niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie leczenie.²³

Oporność na antybiotyki

Należy uwzględnić możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną i innymi antybiotykami makrolidowymi, a także klindamycyną i linkomycyną.²⁴

W regionach o wysokiej częstości występowania oporności na erytromycynę A, istotne jest uwzględnienie lokalnego modelu wrażliwości na klarytromycynę.²⁵

Wybrane wskazania wymagające szczególnej uwagi

Zapalenie płuc

Ze względu na rosnącą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, przed zastosowaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie wrażliwości patogenu. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.²⁶

Zapalenie gardła

Klarytromycyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w zapaleniu gardła. Należy ją stosować tylko w przypadku nadwrażliwości na penicylinę lub gdy penicylina jest przeciwwskazana z innych przyczyn.²⁷

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

W przypadku zakażeń skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, należy pamiętać, że:²⁸

• Najczęstszymi patogenami są Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą wykazywać oporność na makrolidy
• Istotne jest przeprowadzenie badania wrażliwości przed rozpoczęciem leczenia
• Gdy nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, np. klindamycyna
• Makrolidy mają zastosowanie głównie w wybranych zakażeniach, m.in. wywoływanych przez Corynebacterium minutissimum, w trądziku pospolitym i róży²⁹

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać leczenie klarytromycyną i wdrożyć odpowiednią terapię. Do poważnych reakcji nadwrażliwości należą:³⁰

• Anafilaksja
• Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR):
  • Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • Zespół Stevensa-Johnsona
  • Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
  • Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Uwagi dotyczące składu preparatu

Preparat Klabax w dawkach 125 mg/5ml oraz 250 mg/5ml zawiera substancje pomocnicze o znanym działaniu:³¹

Aspartam jest źródłem fenyloalaniny, co ma znaczenie u pacjentów z fenyloketonurią. Duża zawartość sacharozy musi być uwzględniona podczas leczenia pacjentów z cukrzycą.³²