Specjalne ostrzeżenia
Kastel

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Kastel

Podczas stosowania produktu leczniczego Kastel, zawierającego rozuwastatynę i ramipryl, należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności wynikających z profilu bezpieczeństwa obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków monitorowania i postępowania.¹

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania rozuwastatyny raportowano przypadki ciężkich reakcji skórnych, które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Do tych reakcji należą zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych takich reakcji oraz prowadzić ich ścisłe monitorowanie. Przy wystąpieniu objawów sugerujących te reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Kastel i rozważyć alternatywne leczenie. Co istotne, jeśli u pacjenta wystąpiła już wcześniej ciężka reakcja skórna typu SJS lub DRESS po zastosowaniu tego produktu, nie wolno w żadnym przypadku wznawiać leczenia produktem Kastel.²

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano przypadki białkomoczu wykrywanego testem paskowym. Białkomocz ten miał głównie pochodzenie kanalikowe i w większości przypadków był przejściowy lub występował sporadycznie. Nie udokumentowano, aby był on zapowiedzią ostrej lub postępującej choroby nerek.³

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów przyjmujących rozuwastatynę w jakichkolwiek dawkach, a szczególnie w dawkach przekraczających 20 mg, opisywano oddziaływanie na mięśnie szkieletowe, takie jak bóle mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Odnotowano również bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy po jednoczesnym zastosowaniu ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych leków ze względu na możliwość interakcji farmakodynamicznej. ^{20 mg, opisywano oddziaływanie ma mięśnie szkieletowe, np. bóle mięśni, miopatię i rzadko rabdomiolizę. Po zastosowaniu jednocześnie ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA (ang. 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA) obserwowano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy. Należy zachować ostrożność jeśli te leki są stosowane jednocześnie, ponieważ nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej.”>4}

Myasthenia gravis i miastenia oczna

Odnotowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię bądź miastenię oczną. W przypadku zaobserwowania nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu Kastel. Istotne jest, że po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny odnotowywano nawroty choroby.⁵

Oznaczanie kinazy kreatynowej i monitorowanie pacjentów

Nie zaleca się oznaczania kinazy kreatynowej (CK) po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne potencjalne przyczyny zwiększenia aktywności tego enzymu, ponieważ może to utrudniać właściwą interpretację wyników. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy ponad górną granicę normy), należy wykonać badanie potwierdzające w ciągu 5-7 dni. Jeżeli powtórne badanie potwierdzi wyjściowy poziom CK >5 razy ponad górną granicę normy, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Kastel. ^{5 razy ponad górną granicę normy), w ciągu 5-7 dni należy wykonać badanie potwierdzające. Jeśli powtórne badania potwierdzą wyjściowy poziom CK > 5 razy ponad górną granicę normy, nie należy włączać produktu leczniczego.”>6}

Czynniki predysponujące do miopatii/rabdomiolizy

Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy przepisywać ze szczególną ostrożnością pacjentom z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii lub rabdomiolizy. Do tych czynników zalicza się:

• Zaburzenia czynności nerek – mogą prowadzić do zmienionego metabolizmu i eliminacji leku
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia metaboliczne mogą wpływać na tolerancję statyn
• Wrodzone choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub rodzinnym – mogą zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań mięśniowych
• Wcześniejsze toksyczne oddziaływanie na mięśnie innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub fibratu
• Nadużywanie alkoholu – może nasilać hepatotoksyczność statyn
• Wiek powyżej 70 lat – zwiększone ryzyko działań niepożądanych
• Sytuacje prowadzące do zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu
• Jednoczesne przyjmowanie fibratów – zwiększa ryzyko miopatii

U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka należy dokładnie ocenić stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka związanego z leczeniem. Zaleca się także regularne monitorowanie kliniczne. Jeśli aktywność CK jest już na początku istotnie zwiększona (>5 razy ponad górną granicę normy), nie należy rozpoczynać terapii Kastelem. ^{70 lat, sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu, jednoczesne przyjmowanie fibratów. […] U takich pacjentów należy ocenić ryzyko związane z leczeniem w odniesieniu do możliwych korzyści i zaleca się monitorowanie kliniczne. Jeśli aktywność CK jest wyjściowo istotnie zwiększona (> 5 razy ponad górną granicę normy), nie należy rozpoczynać leczenia.”>7}

Monitorowanie w trakcie leczenia

Pacjenci powinni być poinstruowani, aby natychmiast zgłaszali niewyjaśnione bóle mięśni, osłabienie mięśni lub kurcze, szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. U takich pacjentów należy oznaczać aktywność CK. Leczenie należy przerwać, jeśli:

• Aktywność CK będzie znacznie zwiększona (>5 x górna granica normy)
• Objawy ze strony mięśni będą nasilone i będą powodować codzienny dyskomfort (nawet przy aktywności CK ≤5 x górna granica normy)

U pacjentów bezobjawowych nie jest wymagana rutynowa kontrola aktywności CK. ^{5 x górna granica normy) lub jeśli objawy ze strony mięśni będą nasilone i będą powodować codzienny dyskomfort (nawet jeśli aktywność CK będzie ≤ 5 x górna granica normy). Nie jest wymagana rutynowa kontrola aktywności CK u pacjentów bezobjawowych.”>8}

Immunologiczna miopatia nekrotyzująca

Podczas stosowania statyn, w tym rozuwastatyny, lub po ich odstawieniu, odnotowano bardzo rzadkie przypadki immunologicznej miopatii nekrotyzującej (IMNM). IMNM charakteryzuje się klinicznie osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo przerwania leczenia statyną.⁹

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

W badaniach klinicznych nie zaobserwowano dowodów na nasilone działanie na mięśnie szkieletowe przy jednoczesnym stosowaniu rozuwastatyny z innymi lekami, jednak odnotowano zwiększoną częstość występowania zapalenia mięśni i miopatii u pacjentów otrzymujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA jednocześnie z:

• pochodnymi kwasu fibrowego, w tym gemfibrozylem
• cyklosporyną
• kwasem nikotynowym
• azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi
• inhibitorami proteazy
• antybiotykami makrolidowymi

Gemfibrozyl zwiększa ryzyko miopatii podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami reduktazy HMG-CoA, dlatego nie zaleca się łączenia produktu Kastel z gemfibrozylem. Przy rozważaniu terapii skojarzonej Kastelem z fibratami lub niacyną należy starannie ocenić potencjalne korzyści z dodatkowej modyfikacji profilu lipidowego względem możliwego ryzyka.¹⁰

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu Kastel nie należy podawać jednocześnie z kwasem fusydowym do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. W przypadkach, gdy ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statyną należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne) u pacjentów otrzymujących jednocześnie statynę i kwas fusydowy.

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości. Ponowne wprowadzenie statyny można rozważyć po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest przedłużone ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne podawanie produktu Kastel i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem medycznym.¹¹

Przeciwwskazania w stanach ostrych

Produktu leczniczego Kastel nie należy stosować u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami lub stanami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy, takimi jak:

• sepsa
• hipotonia
• poważna operacja chirurgiczna
• uraz
• ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe
• niekontrolowane napady padaczkowe

¹²

Wpływ na wątrobę

Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów spożywających nadmierne ilości alkoholu i/lub mających w wywiadzie chorobę wątroby. Zaleca się wykonywanie badań czynności wątroby 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy przekracza ponad 3-krotnie górną granicę normy, należy odstawić rozuwastatynę lub zmniejszyć jej dawkę.

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią na tle niedoczynności tarczycy lub zespołu nerczycowego, przed włączeniem terapii rozuwastatyną należy leczyć chorobę podstawową.¹³

Różnice rasowe w farmakokinetyce

Badania farmakokinetyczne rozuwastatyny wskazują na zwiększoną ekspozycję u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z pacjentami rasy białej, co należy uwzględnić podczas doboru dawkowania.¹⁴

Stosowanie z inhibitorami proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną układową ekspozycję na rozuwastatynę. Przy włączaniu i zwiększaniu dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy należy uwzględnić zarówno korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów, jak i ryzyko zwiększonych stężeń rozuwastatyny w osoczu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami proteazy, o ile dawka produktu Kastel nie zostanie odpowiednio zmodyfikowana.¹⁵

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawami tej choroby mogą być:

• duszność
• suchy kaszel
• pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statyną.¹⁶

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dane sugerujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.

Pacjentów z grupy ryzyka należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Do grupy ryzyka zaliczają się pacjenci:

• ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l
• z BMI >30 kg/m²
• ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów
• z nadciśnieniem tętniczym

W badaniu JUPITER całkowita częstość zgłaszanych przypadków cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo. U większości pacjentów z cukrzycą stężenie glukozy na czczo wynosiło od 5,6 do 6,9 mmol/l. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi. […] W przeprowadzonym badaniu JUPITER, całkowita częstość zgłaszanych przypadków występowania cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo, u większości pacjentów z cukrzycą stężenie glukozy na czczo wynosiło od 5,6 do 6,9 mmol/l.”>17}

Zestawienie głównych środków ostrożności przy stosowaniu produktu Kastel