Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Hadmuliv

Produkt leczniczy Hadmuliv zawiera dwie substancje czynne: ibuprofen (200 mg) i paracetamol (500 mg), co wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Należy pamiętać, że produkt jest przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania, nieprzekraczającego 3 dni. W celu zminimalizowania ryzyka działań niepożądanych zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy okres.¹

Populacje szczególnego ryzyka

Osoby w podeszłym wieku są szczególnie narażone na działania niepożądane związane ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym ibuprofenu. Dotyczy to zwłaszcza powikłań ze strony przewodu pokarmowego, takich jak krwawienia czy perforacje, które mogą być śmiertelne.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi stanami:³

• Wrodzone zaburzenia metabolizmu porfiryn (np. ostra porfiria przerywana) – stosowanie NLPZ może wywołać zaostrzenie choroby
• Odwodnienie – zwiększa ryzyko nefrotoksyczności
• Stan bezpośrednio po dużym zabiegu chirurgicznym – zwiększone ryzyko krwawień i zaburzeń gojenia

Reakcje nadwrażliwości

Ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości, takie jak wstrząs anafilaktyczny, obserwowano bardzo rzadko podczas stosowania ibuprofenu. W przypadku wystąpienia pierwszych oznak reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.⁴

Pacjenci z następującymi schorzeniami wymagają szczególnej uwagi ze względu na zwiększone ryzyko reakcji nadwrażliwości:⁵

• Astma oskrzelowa
• Sezonowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
• Obrzęk śluzówki nosa (w tym polipy nosa)
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• Przewlekłe zapalenie dróg oddechowych

U wymienionych pacjentów częściej występują reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja na leki przeciwbólowe i/lub astma wywołana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quincke’go) lub pokrzywka. Należy także zachować szczególną ostrożność u pacjentów uczulonych na inne substancje, u których w przeszłości występowały reakcje skórne, świąd lub pokrzywka.⁶

Zaburzenia oddychania

U pacjentów z aktualnie występującą lub przebytą astmą oskrzelową lub chorobą alergiczną, NLPZ mogą wywoływać skurcz oskrzeli.⁷

Zaburzenia sercowo-naczyniowe, nerek i wątroby

Ibuprofen, jak wszystkie NLPZ, może powodować zależne od dawki zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn i prowadzić do zaburzeń czynności nerek. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁸

• Zaburzeniami czynności nerek – należy monitorować czynność nerek
• Zaburzeniami czynności serca – ibuprofen może nasilać objawy niewydolności serca
• Zaburzeniami czynności wątroby – zwiększone ryzyko toksyczności ibuprofenu
• Przyjmującymi leki moczopędne – zwiększone ryzyko nefrotoksyczności

Leczenie należy przerwać u pacjentów, u których rozwija się ciężka niewydolność nerek.⁹

W związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagają odpowiedniej obserwacji i zaleceń.¹⁰

Ryzyko zdarzeń zakrzepowych

Dane kliniczne wskazują, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg/dobę), może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar. Badania epidemiologiczne nie potwierdzają jednak zwiększonego ryzyka przy stosowaniu małych dawek ibuprofenu (≤1200 mg/dobę).¹¹

Szczególnej rozwagi wymaga stosowanie ibuprofenu u pacjentów z:¹²

• Niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA)
• Rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą naczyń obwodowych
• Chorobą naczyń mózgowych

U tych pacjentów należy unikać stosowania dużych dawek ibuprofenu (2400 mg/dobę).

Należy również starannie rozważyć rozpoczęcie długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca czy palenie tytoniu, zwłaszcza gdy wymagane jest stosowanie dużych dawek ibuprofenu.¹³

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Podczas stosowania wszystkich NLPZ opisywano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia oraz perforacji, które mogą być śmiertelne. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii, również bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub czynników ryzyka w wywiadzie.¹⁴

Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego wzrasta:¹⁵

• Wraz ze stosowaniem większych dawek NLPZ
• U pacjentów z przebytą chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy
• Szczególnie w przypadku powikłań przebytej choroby wrzodowej (krwawienie, perforacja)
• U pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów z wymienionymi czynnikami ryzyka leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. Należy rozważyć jednoczesne stosowanie leków osłonowych (np. mizoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej) u tych pacjentów oraz u osób wymagających jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków zwiększających ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych.¹⁶

Pacjenci z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie na początku leczenia.¹⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki zwiększające ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹⁸

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjenta stosującego Hadmuliv, leczenie należy natychmiast przerwać.¹⁹

Leki z grupy NLPZ należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), gdyż mogą one zaostrzyć przebieg tych schorzeń.²⁰

Choroby autoimmunologiczne

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej istnieje zwiększone ryzyko rozwoju jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych podczas stosowania NLPZ.²¹

Ciężkie reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko opisywano przypadki ciężkich reakcji skórnych, niektóre z możliwym skutkiem śmiertelnym, w tym:²²

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko tych reakcji jest prawdopodobnie największe na początku leczenia – większość przypadków pojawia się w pierwszym miesiącu terapii. Zgłaszano również przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związane ze stosowaniem ibuprofenu.²³

Stosowanie produktu Hadmuliv należy natychmiast przerwać przy pierwszych oznakach wysypki, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawach nadwrażliwości.²⁴

W przypadku ospy wietrznej zaleca się unikanie stosowania ibuprofenu, ponieważ może on potencjalnie zaostrzać zakażenia skóry i tkanek miękkich towarzyszące tej chorobie.²⁵

Wpływ na płodność

Ibuprofen może wpływać niekorzystnie na płodność u kobiet i nie jest zalecany u kobiet planujących ciążę.²⁶

Maskowanie objawów zakażenia

Ibuprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego rozpoznania i wdrożenia właściwego leczenia, a w konsekwencji do pogorszenia przebiegu infekcji. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej.²⁷

W przypadku stosowania ibuprofenu z powodu bólu związanego z zakażeniem, zaleca się monitorowanie przebiegu infekcji. Pacjent leczony ambulatoryjnie powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.²⁸

Zaburzenia krzepnięcia

Ibuprofen może czasowo hamować agregację płytek krwi (agregację trombocytów), dlatego pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia wymagają ścisłej obserwacji.²⁹

Ból głowy z nadużywania leków

Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może prowadzić do ich nasilenia. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków, pacjent powinien przerwać stosowanie produktu i skonsultować się z lekarzem. Bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków należy podejrzewać u pacjentów, którzy cierpią na częste lub codzienne bóle głowy pomimo (lub z powodu) regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych.³⁰

Ryzyko nefropatii analgetycznej

Nałogowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, może spowodować trwałe uszkodzenie nerek z ryzykiem rozwoju niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna). Ryzyko to zwiększa się podczas wysiłku fizycznego z towarzyszącą utratą soli i odwodnieniem, dlatego takiej sytuacji należy unikać.³¹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące paracetamolu

Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli paracetamol jest stosowany u pacjentów z następującymi schorzeniami:³²

• Zaburzenia czynności nerek – zwiększone ryzyko uszkodzenia nerek
• Zaburzenia czynności wątroby – zwiększone ryzyko hepatotoksyczności
• Zespół Gilberta – wrodzone zaburzenie metabolizmu bilirubiny
• Ostre zapalenie wątroby – ryzyko nasilenia zapalenia
• Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – ryzyko hemolizy
• Niedokrwistość hemolityczna – ryzyko nasilenia hemolizy
• Nadużywanie alkoholu/przewlekła choroba alkoholowa – zwiększone ryzyko hepatotoksyczności
• Przewlekłe niedożywienie – obniżone zapasy glutationu
• Niski wskaźnik masy ciała – ryzyko przedawkowania
• Jadłowstręt – zaburzenia metabolizmu leków
• Odwodnienie – zwiększone ryzyko nefrotoksyczności
• Jednoczesne stosowanie leków wpływających na czynność wątroby – zwiększone ryzyko interakcji

W przypadku przedawkowania paracetamolu istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby, szczególnie u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W razie przedawkowania należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ponieważ istnieje ryzyko opóźnionego, ciężkiego uszkodzenia wątroby.³³

W przypadku przewlekłej choroby alkoholowej należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania paracetamolu. Podczas leczenia paracetamolem pacjent nie powinien spożywać alkoholu.³⁴

Należy poinformować pacjenta, aby nie stosował jednocześnie innych produktów zawierających paracetamol ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania.³⁵

Interakcje z innymi lekami

Podczas stosowania NLPZ, działania niepożądane związane z substancją czynną, szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego, mogą być nasilone przez jednoczesne spożywanie alkoholu.³⁶

Jednoczesne stosowanie produktu Hadmuliv z innymi NLPZ, w tym wybiórczymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zwiększa ryzyko działań niepożądanych i należy tego unikać.³⁷